История болезни №______
(учебная)I. Ветеринарная клиника (лечебница) Токаревского ж. к. ОАО ПЗ
«Петровское»
Владелец животного и его адрес ОАО ПЗ «Петровское»
Вид животного крупный рогатый скот пол корова
Масть и приметы черно-пестрая, комолая
Кличка (№ бирки) Невеста, № 652Порода черно-пестрая, голштинизированная
Дата поступления в клинику 13/07.2001
Диагноз при поступлении клинически здорово
Диагноз при следующем наблюдении клинически здоровоДата выбытия 23/07.2001
Ветврач (куратор) Сезёмин И.А.
II. Anamnesis vitae – животное чистопородное, без наследственных
заболеваний; выращено в данном хозяйстве; содержание привязно-
выгульное, в помещении из ж/бетона, с зоогигиеническими параметрами,
удовлетворяющими нормативам; подстилка опилочная; уборка навоза
автоматизированная, регулярная; моцион ежедневный двухразовый,
пассивный; уход не обезличенный; кормление по сбалансированным
рационам, по большей части доброкачественными кормами, с наличием
подкормки из витаминов и микроэлементов; поение вволю, из автопоилки,
качество воды удовлетворяет зоогигиеническим нормативам; используется
для получения молока, суточный удой 22 л; ежегодно осеменяется (3
отела), послеродовой период протекал благополучно; хозяйство
неблагополучно по лептоспирозу и инфекционному ринотрахеиту; животное
ранее не болело; ежегодно иммунизировалось от эшерихиоза, бруцеллеза,
сибирской язвы; проводилась туберкулинизация.ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Температура 38,6о С пульс 70 уд/мин дыхание 27 д.д./мин
1. Габитус: поза добровольная, естественная стоячая, телосложение
правильное, упитанность хорошая, конституция нежная, темперамент живой,
нрав добрый.
2. Кожа: целостность не нарушена; эластичность сохранена, поверхность
гладкая; температура умеренная, одинаковая на симметричных участках;
влажность умеренная; запах специфический; выражен слабо; цвет бледно-
розовый; подкожная жировая клетчатка нормально выражена.
3. Волосяной покров: густой; расположен потоками; прилегает равномерно;
блестящий (в каудальной части загрязнен фекалиями); удерживается слабо
(линька); эластичность волос сохранена; секущихся волос, седины,
аллопеций, выстригов не отмечено.
4. Состояние рогов, копыт: на всех конечностях целостность копытного рога
не нарушена, болезненности не отмечено.
5. Видимые слизистые оболочки:
а) конъюнктива: бледно-розовая; целостность не нарушена; гладкая, без
наложений; умеренно влажная; секреция сохранена.
б) носа: пигментированная; целостность не нарушена; гладкая, без
наложений; умеренно влажная; секреция сохранена.
в) рта: пигментированная; целостность не нарушена; гладкая, инородных
тел и наложений не обнаружено; влажность умеренная; секреция сохранена.
г) влагалища: бледно-розовая; целостность не нарушена; гладкая, без
наложений; умеренно влажная.
6. Лимфатические узлы:
а) предлопаточные: не увеличены; упругие; веретенообразные; местная
температура не повышена; безболезненные; малоподвижные; гладкие.
б) коленной складки: не увеличены; упругие; веретенообразные; местная
температура не повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.
в) надвыменные: не увеличены; упругие; округлые; местная температура не
повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.ПОСИСТЕМНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
1. Область сердца: сердечный толчок не просматривается. При пальпации
безболезненна, дрожания и осязаемых шумов нет.
2. Сердечный толчок: локализованный, наиболее интенсивен в 4-м межреберье
на уровне локтевого сустава, ритмичный, умеренной силы.
3. Тоны сердца: ясные, умеренной силы, ритмичные.
4. Шумы в области сердца: при аускультации не выявлено.
5. Границы сердца. Перкуторные границы сердца не смещены:
а) верхняя: по линии плече-лопаточного сочленения;
б) задняя: 5-е межреберье.
6. Артериальный пульс: не учащен; ритмичный, мягкий, полный, средний,
умеренно спадающий.
7. Вены: яремные и молочные вены умеренно наполнены; целостность не
нарушена; эластичные; венный пульс отрицательный; ундуляции яремной вены
не выявлено.II. ОРГАНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
1. Верхние дыхательные пути:
а) носовые отверстия: конфигурация не изменена, симметричные.
б) истечения из носа: двухсторонние, скудные, постоянные, бесцветные,
прозрачные; серозные, слабослизистой консистенции, мелкопузырчатое; без
примесей.
в) выдыхаемый воздух: струя из обеих ноздрей; умеренно теплый, нормальной
силы, запах слабый специфический, без посторонних шумов.
г) придаточные полости: кожа подвижна; конфигурация не нарушена,
симметричны; при пальпации: местная температура не повышена,
болезненности не отмечено, костная основа прочная; перкуторный звук –
тимпанический притупленный.
д) гортань: положение головы естественное; гортань не увеличена, без
повышения местной температуры, безболезненна; хрящи не деформированы.
Внутренний осмотр не проводился.
е) трахея: припухлости, болезненности, повышения местной температуры не
отмечено; хрящевые кольца не изменены; при аускультации трахеальное
дыхание умеренное.
ж) кашлевый рефлекс: сохранен, редкий, короткий, умеренный, глухой,
безболезненный.
з) состояние щитовидной железы: не увеличена, гладкая, подвижная,
упругая, безболезненная.
2. Грудная клетка: уплощенная, симметричная; при пальпации безболезненна,
целостность ребер и межреберных мышц не нарушена, вибрации, ощутимых
шумов не отмечено; тип дыхания косто-абдоминальный.
3. Дыхательные движения: ритмичные, нормальной частоты (27 /мин), умеренной
силы, симметричные, одышки не отмечено.
4. Границы легких и характер перкуторного звука. Перкуторные границы легких
не смещены: по линии маклока слева – 11-е, справа — 10-е межреберье; по
линии плече-лопаточного сочленения с обеих сторон – 8-е межреберье.
Перкуторный звук ясный легочной на всем поле легких с обеих сторон.
5. Дыхательные шумы: дыхание везикулярное, громкое, умеренной силы.III. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
1. Аппетит, жажда: сохранены; извращения не выявлено.
2. Прием корма и питья, жевание, глотание: свободный; жевание активное,
безболезненное, без патологических звуков. Глотание не нарушено.
Регургитации не отмечено.
3. Отрыжка, жвачка, рвота: отрыжка пустая, с запахом корма; жвачка
активная, начинается через 25 мин после приема корма; на пережевывание 1
пищевого кома затрачивается ~80 жевательных движений. Рвота отсутствует.
4. Губы, ротовая полость, зубы: естественно сжаты, тонус губ не нарушен,
при пальпации безболезненны, консистенция мягкая, температура умеренная;
симметричны; наложений, повреждений не отмечено;. Ротовая щель закрыта,
открывается свободно. Запах изо рта специфический. Слизистая рта
пигментированная; нарушений целостности не выявлено; гладкая, инородных
тел, припуханий и наложений не отмечено; влажность и слюноотделение
умеренные. Десны без нарушений. Язык влажный, чистый, подвижный,
эластичный; нарушений целостности не выявлено; безболезненный. Зубы
правильной формы и расположения; стерты правильно; подвижности,
болезненности, нарушения целостности не отмечено.
5. Глотка и пищевод: положение головы естественное; при пальпации
припухлостей и повышения местной температуры не отмечено. Прохождение
пищевого корма не затруднено. Зондирование не проводилось.
6. Живот: подтянутый, бочкообразный, без выпячиваний; асимметричный (левая
сторона более выпуклая за счет рубца); при пальпации болезненности,
повышения местной температуры не отмечено; тонус брюшных мышц умеренный.
7. Преджелудки:
а) рубец: при осмотре голодная ямка умеренно выполнена; при пальпации
стенки умеренно напряжены; наполнен умеренно; консистенция мягкая;
содержит кормовые массы. Сокращения частые (5 сокр./ 2 мин), ритмичные,
умеренной силы, продолжительные. При аускультации шумы умеренные,
крепитирующие. Перкуторный звук: тимпанический в области голодной ямки,
притупленный – в нижней части живота.
б) сетка: при глубокой пальпации и перкуссии болезненности не отмечено.
в) книжка: при пальпации болезненности не отмечено; при аускультации шумы
периодические, крепитирующие, умеренные; перкуторный звук притупленный.
г) сычуг: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная,
периодическая; перкуторный звук притупленный.
8. Кишечник:
а) тонкий отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная,
редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический.
б) толстый отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная,
редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический.
9. Печень: при осмотре выпячивания правого подреберья не отмечено; при
пальпации увеличения, болезненности не отмечено, консистенция плотная;
при перкуссии область печеночной тупости не увеличена и не смещена (в 11-
м межреберье достигает середины лопатки, в 12-м межреберье – выше линии
седалищного бугра).
10. Дефекация: частота нормальная; поза естественная; акт свободный;
отхождение газов редкое. Количество кала умеренное; оформленный, форма
специфическая; цвет буро-зеленый; консистенция кашицеобразная; запах
специфический; переваримость корма хорошая; примесей нет.
11. Ректальное исследование: тонус сфинктера умеренный, болезненности нет;
наполнение прямой кишки умеренное; слизистая теплая, умеренно-влажная,
ровная; целостность не нарушена; безболезненна; тонус стенок умеренный.ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
1. Область почек: при пальпации и дигитальной перкуссии безболезненна.
2. Почки: при ректальном исследовании левая почка не смещена, не увеличена,
дольчатой формы, поверхность бугристая, консистенция упругая;
болезненности не отмечено.
3. Мочевой пузырь. При ректальном исследовании: расположен частично в
брюшной полости, наполнен умеренно; консистенция упругая; инородных тел и
болезненности не выявлено.
4. Уретра: безболезненна; температура умеренно-теплая, проходимость
свободная.
5. Мочеиспускание: с нормальной частотой, свободно, в естественной позе;
безболезненно; струя умеренной силы.
6. Влагалище: истечений не отмечено; местная температура умеренная;
слизистая бледно-розовая, гладкая, умеренно влажная; нарушений
целостности, наложений, инородных тел не отмечено.
7. Вымя: ваннообразной формы; большое; волосяной покров короткий, редкий;
при пальпации безболезненно; умеренно-теплое; умеренно-плотной
консистенции; кожа бледно-розовая, эластичная, целостность не нарушена,
наложений, припухлостей не отмечено. Соски конической формы, длинные;
кожа чистая, выделений не отмечено; безболезненны, эластичные; тонус
сфинктера умеренный; нарушения проходимости канала не выявлено; струя
выдаиваемого молока – сплошная, прямая.IV. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
1. Общее состояние: удовлетворительное.
2. Череп и позвоночный столб: при пальпации повышения местной температуры и
болезненности не выявлено; деформации не отмечено; кости прочные;
контурные линии симметричны; искривлений позвоночника не выявлено;
чувствительность сохранена; перкуторный звук тупой.
3. Чувствительность (поверхностная, глубокая): тактильная и болевая
сохранена; глубокая сохранена; рефлексы (поверхностные(холки и копытной
кости) и слизистых оболочек (корнеальный, кашлевый)) сохранены; глубокие
рефлексы (ахиллов) сохранены.
4. Двигательный аппарат:
а) движения: способность к активным движениям сохранена; движения
координированы.
б) состояние нервно-мышечного тонуса: тонус умеренный; подвижность
суставов сохранена; положение губ, ушей, головы, конечностей естественное
(свободное).
5. Вегетативная нервная система: по глазо-сердечному рефлексу Даньини-
Ашнера соответствует нормотонии (замедление пульса до 60 уд./мин).
6. Зрение: с обеих сторон сохранено; положение век правильное, целостность
не нарушена, болезненности не отмечено; конфигурация глазной щели не
нарушена; положение глазного яблока обычное. Роговица прозрачная,
гладкая, наложений и нарушения целостности не обнаружено; радужная
оболочка гладкая, цвет специфический, рисунок сохранен. Зрачки нормальной
величины, симметричны, характерной формы; реакция на свет сохранена.
Замутнения хрусталика не выявлено.
7. Обоняние: сохранено с обеих сторон.
8. Слух: сохранен с обеих сторон; целостность и конфигурация ушных раковин
нарушена (выщипы); припуханий, наложений, истечений, болезненности и
повышения местной температуры не отмечено; наружный слуховой проход
свободен.
9. Вкус: сохранен.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ.
Физико-химические исследования
| |Норма |Дата и показатели |
|Гематокрит |35-45 | |
|СОЭ |0,5-1,5 | |
|Гемоглобин [г/100мл] |9,9-12,9 | |
|Кальций [мг/100мл] |10,0-12,5 | |
|Неорг. фосфор [мг/100мл] |4,5-6,0 | |
|Рез. щелочн. [об% СО2] |46-66 | |
|Каротин [мкг/100мл] |400-1000 | |
|Общий белок [г/100мл] |7,2-8,6 | |
|Билирубин [мг/100мл] |0,11-0,48 | |Морфологическое исследование
| |Норма |Дата и показатели |
|Эритроциты (млн.) |5,0-7,5 |22/07.2001 — 6,0 |
|Лейкоциты (тыс.) |4,5-12,0 |22/07.2001 — 10 |
|Тромбоциты (тыс.) |260,0-700,0 |22/07.2001 — 650,0 |Лейкоцитарная формула
|Дата | |Б |Э |Н |Л |М |
| | | | |М |Ю |П |С | | |
| |Норма |0-2 |5-8 |0 |0-1 |2-5 |20-35|40-7|2-7 |
| | | | | | | | |5 | |
|22/07|Обнар. |1 |5 |— |— |3 |23 |65 |3 |Заключение по результатам гематологических исследований:
картина крови соответствует норме у клинически здорового животного.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ.
Физические свойства.
Количество умеренное
Цвет бледно-желтый
Прозрачность прозрачная
Консистенция водянистая
Запах специфический, слабовыраженный
Удельный вес 10,08
Химический анализ.
Реакция рН ~7,5-8
Белок 0,3/30 г/лСахар 0,25%
Кровь ————
Уробилиноген 17/1
Ацетон 0,7 мг/л
Микроскопическое исследование.
Неорганизованные осадки не обнаружены.
Организованные осадки не обнаружены.
Заключение по результатам исследований мочи:
показатели исследований мочи соответствуют норме у клинически здорового
животного.ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕКАЛИЙ.
Способ и время взятия фекалий: ректально, в дневное время, в период между
кормлениями.
Физические свойства.Количество
Цвет буро-зеленый
Запах специфический
Форма и консистенция специфическая (лепешка); консистенция кашицеобразная
Переваримость хорошая
Слизь не обнаруженаХимический анализ
Реакция
Общая кислотность
Белок
Пигмент крови
Желчные пигменты
Аммиак
Бродильная пробаМикроскопическое исследование
Кровь
Слизь
Возбудители инвазионных заболеваний по методу
Исследование проводилось в часовТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРОВЫ НЕВЕСТА 652
|Дата |Утро |Вечер |Клиническа|
|очередного | | |я картина |
|исследования | | | |
| |Т |П |Д |Т |П |Д | |
|13/07 |38,6 |70 |24 |38,9 |72 |26 |здорова |
|14/07 |38,5 |68 |22 |38,8 |71 |26 |здорова |
|15/07 |38,7 |71 |25 |39,0 |74 |27 |здорова |
|16/07 |38,7 |71 |25 |39,1 |73 |27 |здорова |
|17/07 |38,6 |70 |23 |38,8 |72 |26 |здорова |
|18/07 |38,8 |73 |26 |39,3 |74 |30 |здорова |
|19/07 |38,7 |71 |24 |39,0 |73 |27 |здорова |
|20/07 |38,5 |69 |23 |38,8 |72 |26 |здорова |
|21/07 |38,6 |70 |24 |38,9 |71 |25 |здорова |
|22/07 |38,8 |72 |26 |39,2 |72 |26 |здорова |ГРАФИК ТЕМПЕРАТУРЫ, ПУЛЬСА И ДЫХАНИЯ
Кличка (№) Невеста 652 пол корова масть черно-пестрая год рождения
1996
Кому принадлежит животное ОАО ПЗ «Петровское» Время поступления 13/07.2001
Диагноз клинически здорово
|Число и месяц|13/0|14/0|15/0|16/0|17/0|18/0|19/0|20/0|21/0|22/0|
| |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |
|Т |П |Д |У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|39,|80 |30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|5 о| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|39 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|о | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |62 |22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|38 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|о | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|37,|50 |12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|5 о| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|37 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|о | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
На основании данных клинических исследований, а так же физических и
морфологических исследований крови, мочи и фекалий корове Невеста 652
поставлен диагноз «клинически здорова».ДАТА 23 июля 2001 года Ветврач (куратор)_______________
(подпись)
