Портал студенческий: » История болезни

Дата: 15.05.2014

I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.
Сахно Светлана Павловна
2. Возраст
54 года / 24.05.43 г. /
3. Пол
женский
4. Профессия
пенсионер , инвалид II группы
5. Домашний адрес
г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10
6. Время поступления в клинику
6.02.98 г. 1030
7. Диагноз при поступлении
Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .
8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .
Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк
последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III ,
IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .
Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на
подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль
, в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась
самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток
появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед.
помощью .

IV . Анамнез жизни .
Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и
развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций
перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .
Наследственный анамнез не отягощён .
Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .
В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл
регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей
.
Вредных привычек не имеет .
Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и
родственников отрицает .
В контакте с инфекционными больными не была .
Аллергические реакции не отмечает .
Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .
Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин
внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .
Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание
ясное . Температура тела 36,7(С . Телосложение правильное , повышенного
питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые
чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и
слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо
выражена .
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые ,
височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны.
Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90
мм.рт.ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая
подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены ,
с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения
вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не
обнаружено .
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации
лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза
нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях,
конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .
Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22
в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при
пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в
акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно
выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Высота стояния верхушек :
— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы
— сзади : на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких
:

Сердечно-сосудистая система .
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на
1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не
определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости
не изменены.

Ширина сосудистого пучка — 6 см .
Поперечник сердца — 11 см .
Конфигурация сердца не изменена .
Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота
сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не
выслушиваются .
Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90
мм.рт.ст.

Пищеварительная система .
ЖКТ
Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних
поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не
изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая
перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .
Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные
коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон
повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса ,
феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не
определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .
При методической , топографической , глубокой , скользящей
пальпации по Образцову — Стражеско :
сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного ,
безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой
поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной
трубки , дающей громкое урчание ;
appendix не пальпируется ;
поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно
расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на
позвоночнике на 2 см выше пупка .
Инфильтратов , опухолей нет .
Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический
перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком
.
Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .
. Печень , селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый ,
поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см
.
Желчный пузырь не пальпируется .
Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см ,
поперечник — 5 см .

Мочеполовые органы .
При осмотре поясничной области покраснения , припухлости ,
болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не
пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и
возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная
железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств
не выявленно .
Место болезни .
Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы
шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до
средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания
III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с
неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными
грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное
, скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь .
Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .
На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ;
отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II ,
III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания —
заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы
между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась
трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов .
Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ;
анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного
синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз :
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой
стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .
1. Лабораторно-клинические исследования :
7. общий анализ крови
8. общий анализ мочи
9. кровь на МОР
10. исследование крови на резус-принадлежность
11. сахар крови ежедневно в 600 и 2000
12. исследование свёртывающей системы крови
13. биохимический анализ крови
14. электролиты
15. билирубин
16. АСТ , АЛТ
2. Рентгенологические исследования
рентгенография левой стопы на предмет костной патологии
3. Функционально-инструментальные методы :
ЭКГ
4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога ,
невропатолога

VIII . Данные дополнительного исследования .
1. Лабораторно-клинические исследования .
98 г. МОР отрицательна .

6.02.98 г. ОАК
| Hb| | |
| |Эритроциты |Лейкоциты |
| 133| 4.3 | 6.2 |
| | |Г/л |

98 г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л

98 г. ОАМ
17. цвет светло жёлтый
18. реакция кислая
19. удельный вес 102
20. прозрачность нет
21. белок нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
22. Плоские 1-1-2
1. Лейкоциты 2-3-3
1. Эритроциты 0-1-0
1. Слизь +
1. Бактерин +

98 г. Электролиты
К+ 4,55 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л
Cl- 104 ммоль/л

99 г. Коагулограмма
Протромбиновый индекс 0,88
Время рекальцификации плазмы 116//
Количество фибриногена 9,54 %
Фибриноген «В» /+++/ пол

98 г. Биохимический анализ крови
Общий белок 77,2 г/л
Альбумины 45,8 г/л — 59,3 %
Глобулины 31,4 г/л — 40,7 %
Ал/Гл 1,458599
98 г. ОАК
| Hb| Эр| ЦП| | Эо| | | Лимф| |
| | | |Le | |Пал |Сегм | |Мон |
| | | | 8,4 | | | | 26| |
|111г/л|3,4Т/л|0,8 |Г/л |1 |3 |68 | |2 |

СОЭ 6 мм/час

98 г.
Общий билирубин 12,0 мкмоль/л
прямой 0
непрямой 12,0 мкмоль/л
АСТ 12
АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

98 г. группа крови
АВ IV Rh +

98 г. сахар крови 2000 8,89 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 7,05 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 6,48 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л

98 г. сахар крови 2100 10,2 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л

98 г. ОАМ
23. цвет светло жёлтый
24. реакция кислая
25. удельный вес 100
26. прозрачность нет
27. белок 0,028 г/л
28. ацетон отр.
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
29. Плоские 2-1-2
1. Лейкоциты 1-1-0
1. Эритроциты 0-0-1
1. Соли + ураты
1. Др. гр. +
1. Бактерин +

98 г. ОАК
|Hb | Эр| ЦП| | Эо| | | Лимф| |
| | | |Le | |Пал |Сегм | |Мон |
| | | | 6,1 | | | | 25| |
|106г/л|3,2Т/л|0,8 |Г/л |2 |3 |64 | |5 |

СОЭ 30 мм/час

2. Рентгенологические исследования
98 г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях
Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

3. Функционально-инструментальные методы
6.02.98 г. ЭКГ
Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение

электрической оси . Диффузные изменения
миокарда .
4. Консультации специалистов
98 г. Эндокринолог
Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :
700 — 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»
1800 — 10 ед. «Антратун»
2100 — 20 ед. «Протофан»
У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный ,
тяжёлое
течение в ст. субкомпенсации
. Диабетическая микро- и
макроангиопатии .

Рекомендовано :
30. диета
31. инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
32. контроль гликемии 600 — 1300 — 1700 — 2000
33. контроль сахара и ацетона мочи
34. осмотр в динамике для коррекции лечения

98 г. Терапевт
Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный
диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой .
Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100
мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее
состояние относительно удовлетворительное .
В лёгких — везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны
сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .
Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме
за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул — запоры . Диурез в норме .
Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение ,
инсулинозависимый .
Артериальная гипертензия . Хронический колит со
спастическим
компонентом в стадии нестойкой ремиссии .
Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .
В лечение :
35. очистительные клизмы
36. слабительные средства типа «регулакс»
37. остальное по листу назначений
98 г. Невропатолог
Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим
синдромом .
Рекомендовано :
38. диклонат 3,0 в/м 5мл
39. вит. В12 1000 в/м №10
40. АТФ — 1,0 в/м №10
41. трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5
42. финалгон — растирание

IX . Дифференциальный диагноз .
X . Клинический диагноз .
На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез
данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и
данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального
диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной
поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой
стопы .

XI . План лечения .

1. Стол № 9
1. Режим палатный

1. Анальгин 50 % — 2,0 ( В/м
Димедрол 1 % — 2,0 ( при болях

4. Реополиглюкин 400 ( В/м
Трентал 5,0 ( капельно

5. Физ. раствор 200 ( В/м
Новокаин 0,25 % — 80 капельно
Гепарин 10.000 ед ( отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м
6. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м
7. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м
8. S . Insulini
sim. 10 ЕД П/К ( утром
lent. 20 ЕД П/К (

sim. 10 ЕД П/К ( вечером
lent. 20 ЕД П/К (
10. Гепариновая мазь местно
10. Физиотерапия
11. Лазер В/В
12. Дицион 1,0 2 раза в день В/М
13. Диклонат 3,0 В/М № 5
14. Витамин В12 1000 ед В/М № 10
15. АТФ 1,0 В/М № 10

XIII . Температурный лист .

XIV . Эпикриз .
Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с
жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после
ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой
стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания — заболела
7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и
IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером
0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект
увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез
жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром (
синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и
проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный
клинический диагноз :
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной
поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой
стопы .
Проводится следующее лечение :
1. Стол № 9
1. Режим палатный

1. Анальгин 50 % — 2,0 ( В/м
Димедрол 1 % — 2,0 ( при болях

4. Реополиглюкин 400 ( В/м
Трентал 5,0 ( капельно

5. Физ. раствор 200 ( В/м
Новокаин 0,25 % — 80 капельно
Гепарин 10.000 ед ( отменить 9.02.98 г.

В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле
стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и
IV пальцев синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на
подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев без
динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось
. С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани .
Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .

XV . Использованная литература .
1. Комаров Ф.И.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
М. Медицина 1991 г. стр . 202 — 249
2. Старкова Н.Т.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
3. Шелагуров А.А.
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1975 г.
4. Чазов Е.И.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 — 442
5. Ефимов А.С.
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ
Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 — 93
4. Кукес В.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
6. Справочник ВИДАЛЬ
АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.
7. проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков
Материалы лекций

Скачать реферат

Метки:
Автор:

Скачать реферат

Опубликовать комментарий