реферат
                              На тему: Дифтерия
                                                       Выполнила врач-интерн
                                                             Останкова А. Ю.
                                Семипалатинск
Дифтерия — заболевание бактериальной природы, характеризующееся  фибринозным
воспалением  в  месте  внедрения  возбудителя   и   выраженными   симптомами
интоксикации,   вызванными   действием   экзотоксина   токсигенных   штаммов
дифтерийной палочки.
   Классификация дифтерии.
  I. По локализации процесса.
1. Дифтерия ротоглотки.
2. Дифтерия гортани.
3. Дифтерия редких локализаций:
 а) носа; б) глаз; в) кожи; г)  половых  органов;  д)  пупочной  ранки,  е)
 слухового прохода.
4. Комбинированные формы дифтерии:
 дифтерия ротоглотки и носа, дифтерия гортани и глаз и т. д.
  II. По распространенности налетов
1. Дифтерия ротоглотки.
 а) локализованная (легкая форма):
    — катаральная;
    — островчатая;
    — пленчатая;
 б) распространенная (среднетяжелая форма);
 в) токсическая (тяжелая форма):
    — субтоксическая;
    — токсическая I ст.;
    — токсическая II ст.;
    — токсическая III ст.;
 г) злокачественные формы:
    — геморрагическая;
    — гипертоксическая;
    — гангренозная.
2. Дифтерия гортани:
 а) локализованная;
 б) распространенная:
  А — гортань + трахея;
  Б — гортань + трахея + бронхи.
   В основу классификации дифтерии положена распространенность налетов и их
связь с  анатомическими  образованиями,  появление  и  степень  выраженности
отека клетчатки в  области  шеи  и  тяжесть  течения  заболевания.  Дифтерия
передается  воздушно-капельным   и   контактно-бытовым   путем.   Источником
инфекции  в  условиях   массовой   иммунизации   являются   бактерионосители
дифтерийной палочки и больные дифтерией различных локализаций. В  патогенезе
решающее  значение  принадлежит  экзотоксину  дифтерийной  палочки,  который
всасывается в кровь из места размножения возбудителя  (миндалины,  слизистые
оболочки носа, гортани, половых органов, глаз и т. д.) и вызывает  поражение
сердечно-сосудистой, нервной систем, а также надпочечников и почек. В  месте
внедрения дифтерийных  палочек  развивается  дифтеритическое  или  крупозное
воспаление и в тяжелых  случаях  наблюдается  отек  окружающих  тканей,  что
может приводить к механической асфиксии.
   Диагностические критерии
   Опорные признаки:
. появление  плотных,  серовато-белого  цвета  пленок,  плотно  спаянных  с
  подлежащей тканью в месте размножения дифтерийных палочек. Если  налет  в
  пределах миндалин, это локализованная дифтерия ротоглотки (островчатая  —
  в виде островков и пленчатая, когда покрыта налетом вся миндалина),  если
  выходит за пределы миндалин — распространенная;
. наличие отека подкожной сетчатки в области  шеи  при  токсических  формах
  (при субтоксической форме в подчелюстной области, токсической I ст. —  до
  середины шеи, II ст. — до ключицы, III ст. — ниже ключицы);
.   увеличение   регионарных   лимфатических   узлов   (при   пальпации   —
  малоболезненны);
. нарушение дыхания при поражении слизистой оболочки гортани  с  осиплостью
  голоса, вплоть до афонии, и грубым лающим кашлем;
.  повышение  температуры  тела  до  38-39°С,  не  соответствующее  тяжести
  клинических проявлений дифтерии и чаще всего кратковременное (2-3 дня).
   Факультативные признаки:
. симптомы интоксикации: бледность, вялость,  повышенная  утомляемость  при
  небольшой физической нагрузке;
. гиперемия зева с  цианотичным  оттенком  на  фоне  отечности  близлежащих
  тканей;
. тахикардия, не соответствующая температурной реакции организма;
. приглушение тонов сердца.
   Лабораторные и инструментальные методы обследования
   Основные методы:
. общий анализ крови (умеренный  лейкоцитоз  с  увеличением  палочкоядерных
  клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);
. общий анализ мочи  (возможно  повышение  содержания  белка,  эритроцитов,
  цилиндров);
. посев на ВL с поверхности миндалин,  носа  и  других  очагов  локализации
  дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);
. ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;
. забор крови до введения  противодифтерийной  сыворотки,  для  определения
  титра антитоксина и антибактериального иммунитета;
. бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.
   Дополнительные методы:
. биохимический анализ крови  (калий,  натрий,  мочевина,  креатини,  общий
  белок и белковые фракции, КОС);
. определение токсикогенности выдевыделенных дифтерийных палочек;
.   для   экспресс-диагностики    дифтерии    перспективно    использование
  риботипирования,  многоточечного  энзимэлектрофореза   (МЭЭ),   а   также
  полимеразной цепной реакции (ПЦР).
   Этапы обследования
   В кабинете семейного врача (дома): сбор эпиданамнеза; объективный осмотр
(обратить особое внимание на зев, сердечно-сосудистую систему); посев на  ВL
с  поверхности  миндалин,  носа  и  других  очагов  локализации  дифтерийных
пленок.
   В  поликлинике:  общие  анализы  крови,  мочи,  ЭКГ,  забор  крови   для
определения   титра    антитоксина    и    антибактериального    иммунитета,
бактериоскопия  пленок  с   окраскам   для   выявления   палочек   дифтерии,
биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, общий  белок
и белковые фракции, КОС).
   В клинике: ЭКГ в  динамике  (через  2-3  дня),  определение  токсичности
выделенных дифтерийных палочек.
   Течение, осложнения, прогноз
   Варианты клинического течения.  Определяются  локализацией  дифтерийного
процесса. В целом клинические  проявления  во  многом  зависят  от  возраста
ребенка,  особенно  важен  возрастной  фактор  у  грудных   детей.   У   них
дифтерийный процесс наиболее часто локализуется на слизистой оболочке  носа,
гортани, на коже, зеве.  Токсическая  дифтерия  в  первые  6  мес  жизни  не
наблюдается, у детей от 6 мес до года она встречается значительно реже,  чем
у детей старшего возраста. При дифтерийном крупе  у  грудных  детей  симптом
лающего кашля выражен слабо, а одышка напоминает одышку при пневмонии.
   Своеобразно  клиническое  течение  дифтерии  у  привитых  детей.   Часто
дифтерия зева  протекает  у  них  как  катаральная  или  лакунарная  ангина.
Осложнения у привитых возникают реже, чем у непривитых.
   Течение дифтерии может искажаться или маскироваться предшествующими  или
одновременно протекающими инфекционными болезнями. В  этих  случаях  болезнь
зачастую принимает токсическую форму.
   Критерии  тяжести  состояния:  степень   распространения   налетов,   их
плотность  и  цвет  (серовато-черный  свидетельствует  о  тяжелом  течении),
наличие  и  выраженность   отека   шейной   клетчатки,   степень   нарушения
проходимости   дыхательных   путей,   наличие   геморрагического   синдрома,
клинические и  электрокардиографические  показатели  деятельности  сердечно-
сосудистой системы.
   Осложнения:  миокардит   (ранний   —   на   4-5-й   день   болезни   при
злокачественных формах дифтерии и поздний  —  на  2-3-й  нед  при  остальных
формах  дифтерии),  дифтерийные  полирадикулоневриты  с   появлением   вялых
парезов с атрофией мышц, нарушением чувствительности  и  корешковыми  болями
(парез   мягкого   неба,   параличи   глазодвигательного    нерва,    неврит
диафрагмального  нерва  и  паралич  диафрагмы,  параличи  мышц,  туловища  и
конечностей), токсический нефрит, а также  развитие  асфиксии  при  дифтерии
гортани.
   Длительность  заболевания.  В  зависимости  от  своевременного  введения
противодифтерийной сыворотки и формы дифтерии состояние  ребенка  через  1-5
сут улучшается. К 3-4-му  дню  в  большинстве  случаев  налеты  исчезают.  В
зависимости от реактивности организма быстрота ликвидации местного  процесса
у различных детей не одинакова. Длительность самой  болезни  составляет  1-3
мес.
   Прогноз: при введении  противодифтерийной  сыворотки  в  течение  первых
суток летальность не превышает 1 %, после 4-го дня болезни 15-20  %.  Смерть
больных  в   основном   наступает   от   миокардита   вследствие   нарушения
проводимости и развития зловещей  триады:  боли  в  эпигастральной  области,
рвота, стойкий ритм галопа.
   Дифференциальный диагноз
   Проводится:
.  при  дифтерии  ротоглотки  с  бактериальными  ангинами   (фолликулярной,
  лакунарной,  флегмонозной),  ангиной   Симановского-Венсана,   грибковыми
  ангинами, герпетической инфекцией с поражением  миндалин,  некротическими
  ангинами при скарлатине, заболеваниями крови, инфекционным мононуклеозом,
  химическими и термическими ожогами слизистой оболочки полости рта;
. при дифтерии гортани и трахеи — со стенозирующими  ларинготрахеитами  при
  ОРВИ  (грипп,  парагрипп,  аденовирусная  инфекция),  инородными   телами
  гортани, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами  гортани,
  коревым  крупом,  грибковыми  поражениями   гортани   при   ВИЧ-инфекции,
  коклюшем;
. при дифтерии носа — с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитами и
  врожденным сифилисом, ринитами вирусной этиологии, озеной, склеромой;
.   при   дифтерии   глаз   с   аденовирусной   инфекцией,   герпетическими
  кератоконъюнктивитами.
   Формулировка диагноза
   Дифтерия ротоглотки  (клинически,  бактериологически),  распространенная
форма средней тяжести.
   Дифтерия гортани (клинически, бактериологически), осложнение — асфиксия.
   Дифтерия,  комбинированная  форма  —  зев,  нос,  гортань   (клинически,
бактериологически), тяжелое течение.
   Дифтерия   ротоглотки,   токсическая   форма   II    ст.    (клинически,
эпидемиологически), осложнение — парез мягкого неба.
   Лечебная тактика
   При подозрении  на  дифтерию  любой  локализации  больные  после  забора
материала из зева и носа направляются в инфекционные больницы или  отделения
для  обследования  и  лечения.  В  подозрительных  и  сомнительных   случаях
показано введение  противодифтерийной  сыворотки  до  получения  результатов
бактериологического исследования. Сыворотка вводится по  методу  Безредки  с
предварительным определением чувствительности. Доза  сыворотки  определяется
тяжестью течения дифтерии и колеблется от 10 000  до  200  000  МЕ  на  курс
лечения. Для подавления жизнедеятельности дифтерийной палочки  и  уменьшения
продукции экзотоксина используют  антибиотики  (пенициллин,  эритромицин)  в
течение 14дней. Показано также  патогенетическое  лечение,  направленное  на
уменьшение симптомов  интоксикации,  предупреждение  развития  миокардита  и
полирадикулоневритов.
   Критерии  правильности  лечения:   исчезновение   дифтерийных   налетов,
признаков интоксикации и предупреждение осложнений.
   Больных дифтерией выписывают из стационара  после  полного  клинического
выздоровления   и   двух   отрицательных   результатов   бактериологического
исследования  на  дифтерию  из  зева  и  носа,   проведенных   с   2-дневным
промежутком. Выписка при токсической дифтерии I ст. не ранее 28-го  дня,  II
ст. — 40-го дня, III ст. — 50-го дня болезни.
   Профилактика
   В очаге проводят заключительную дезинфекцию 1 %  раствором  хлорамина  и
однократное обследование бывших  в  контакте  лиц  на  дифтерию.  Выявленных
бактерионосителей госпитализируют в стационар для санации.  Дети,  бывшие  в
тесном контакте с больным  дифтерией,  отстраняются  от  посещения  детского
коллектива  на  7  дней   до   получения   результатов   бактериологического
исследования. В течение этого  времени  их  нужно  ежедневно  осматривать  и
измерять температуру тела.
   К самым эффективным методам профилактики дифтерии  относится  проведение
трехкратной вакцинации АКДС начиная с  3  мес  с  интервалом  в  1,5  мес  и
последующими ревакцинациями детей (1,5 года,  6,  11,  16  лет)  и  взрослых
(каждые 10 лет).
   Первую ревакцинацию проводят однократно АКДС-вакциной.  Если  до  начала
вакцинации  ребенок  переболел  коклюшем,  то   вакцинацию   проводят   АДС-
анатоксином — две прививки с интервалом  в  1,5  мес.  Ревакцинацию  в  этом
случае  проводят  через  9-12  мес  после  законченного   курса   вакцинации
однократно.
   Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил две или три прививки АКДС-
вакцины, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным.