ОГОМУ «СМОЛЕНСКИЙ
БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Цикл
усовершенствования «Лабораторное дело в рентгенологии»
РЕФЕРАТ
«СОВРЕМЕННАЯ
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА»
2010 г.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Методы
лучевой диагностики туберкулёза
1.
Флюорография
2.
Рентгеноскопия
3.
Рентгенография
4.
Продольная томография
5.
Рентгеноконтрастные методы исследования
6.
Компьютерная томография
7.
Магнитно-резонансная томография
8.
Ультразвуковое исследование
9.
Радионуклидные методы
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Профессор физики
Вюрцбургского университета Вильгельм Конрад Рентген во время исследования
катодных лучей, возникающих при электрическом разряде в трубках с сильно
разряженным газом, 8 ноября 1895г. открыл новый вид излучения, которое в
дальнейшем было названо в его честь. Подробное изучение свойств рентгеновского
излучения определило области его практического применения в жизни человека.
Внедрение рентгеновских
лучей в медицинскую практику повлекло за собой образование новой науки – рентгенологии.
Рентгенология значительно расширила возможности медицины в плане диагностики
патологии внутренних органов.
Во фтизиатрии внедрение
рентгенологических методов исследования позволило достаточно точно
классифицировать туберкулёз как болезнь, что является важным фактором в выборе
плана лечения данных больных. Объективные данные на рентгенограммах позволяют
наблюдать за динамикой процесса в результате проводимой химиотерапии и
оценивать её эффективность, а также наблюдать за формированием остаточных
изменений.
В настоящее время, в
связи с внедрением в рентгенологию цифровых технологий и новых методов
диагностики, основанных на получении, передаче и анализе изображения с помощью
не только рентгеновского излучения, но и других – электромагнитных и
ультразвуковых волн, более точен термин – «лучевая
диагностика».
Методы лучевой
диагностики туберкулёза
Таблица 1.






















Вид
исследования
Способы
исследования



Флюорография:
1. 
Крупнокадровая
2. 
Цифровая
3. 
Цифровая сканирующая


а)
диагностическая полипозиционная;
б)
функциональная;



Рентгеноскопия

а)
полипозиционная;
б)
многопроекционная;
в)
функциональная;




Рентгенография:
1. 
Классическая
2. 
Цифровая 


а)
в прямой передней и задней проекции;
б)
в правой и левой боковой проекции;
в)
прицельная рентгенография;
г)
функциональная;
д)
телерентгенография;
е)
с прямым увеличением;
ё)
латерография;
ж)
пневмополиграфия;




Продольная
томография:
1. 
Классическая линейная
2. 
Цифровая линейная


а)
в прямой задней и передней (на животе) проекции;
б)
в правой и левой боковой проекции;
в)
в косых проекциях;
г)
с разными углами качания трубки;



Рентгеноконтрастные
исследования

а)
бронхография;
б)
урография (экскреторная, ретроградная);
в)
томография почек;




Компьютерная
томография:
1. 
Пошаговая
2. 
Спиральная 

Поперечное
сканирование объекта


Магнитно-резонансная
томография
Сканирование
объекта в различных плоскостях


Ультразвуковое
исследование
Полипозиционное
сканирование


Радионуклидные
методы
Сцинтиграфия
с различными изотопами




1. Флюорография
В настоящее время
профилактическая крупнокадровая флюорография лидирует на первичном этапе
выявления больных туберкулёзом лёгких, из- за высокой пропускной способности и
экономичности, по сравнению с другими методами. Даже при своей относительно
большой лучевой нагрузке, говорить сегодня о полной замене плёночной
флюорографии цифровой – это заведомо идти на умышленное ограничение заложенных
в ней диагностических возможностей.
Современной медицинской
практикой доказана целесообразность применения и цифровых методов флюорографии
на первичном этапе диагностики туберкулёза лёгких:
1) 
сканирующий
метод полностью избавляет нас от столь серьёзной проблемы проекционной
рентгенографии (не только плёночных, но и цифровых двухмерных систем), как
рассеянное излучение;
2) 
значительно
снижены дозы облучения пациента при высоком качестве изображений, что
обеспечивает безопасность обследований, а в сочетании с легкодоступным
компьютерным архивом позволяет наблюдать течение заболевания в динамике,
практически с любой необходимой периодичностью;
3) 
цифровая
обработка изображений обеспечивает изучение малоконтрастных и высококонтрастных
объектов на одном снимке и позволяет избежать повторных обследований;
4) 
наличие
выхода в интернет позволяет получать консультации других специалистов, не
выходя из рентгенкабинета;
Очевидно,
что цифровая технология обработки и передачи изображений – новый шаг к
формированию рентгеновских отделений, однако при этом требуется определённая
стандартизация программного обеспечения техники и плановая работа по
переподготовке персонала рентгеновских отделений, поскольку цифровые технологии
требуют от рентгенолаборантов и врачей – рентгенологов новых знаний.
2. Рентгеноскопия
Рентгеноскопия лёгких
применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и
старых плевральных наслоений; изучения дыхательной функции лёгких; при
выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней
макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации.
Недостаток метода –
значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов
(типа аппарата, опыта врача- рентгенолога, тяжести состояния пациента).
Рентгеноскопия для
определения жидкости сегодня вытесняется ультразвуковым сканированием, для
изучения тонкой структуры — компьютерной томографией.
3. Рентгенография
Традиционная
рентгенография органов грудной клетки, костно-суставной и мочевыделительной
систем остаётся основным методом первичного обследования больных туберкулёзом.
Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью
исследования, по сравнению с другими методами, при довольно высокой
информативности. Помимо этого, снимки являются важными объективными
клиническими документами, изучение и сопоставление которых возможно без
ограничения времени. Важным фактором является и то, что изображение на
рентгенограммах максимально приближено к реальным размерам объекта.
Совершенствуются аппараты
для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок
снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным
подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти, передавать по кабельным
сетям. Отпала необходимость в рентгеновской плёнке и объёмных архивах.
4. Продольная
томография (зонография)
Для уточнения данных
флюорографии и рентгенографии, и более качественной диагностики больных туберкулёзом,
первостепенное значение имеет продольная томография. Послойное исследование
позволяет более полно и детально выявить патологические изменения, точно
локализовать их, уточнить протяжённость и взаимосвязь отдельных образований
между собой и с другими органами. Томография даёт возможность обнаружить
скрытые каверны, невидимые на рентгенограммах, установить их расположение и
состояние стенок. Послойное исследование позволяет оценить состояние корней
лёгких, средостения и лимфоузлов. В процессе лечения томография контролирует
закрытие полостей и процессы рассасывания специфического воспаления.
Внедрение цифровых
технологий призвано расширить диагностические возможности томографии и снизить
лучевую нагрузку.
На сегодняшний день,
учитывая недостаток аппаратов для компьютерной и магнитно — резонансной
томографии в практическом здравоохранении, продольная томография – это основной
метод тонкой оценки не только при бронхолёгочной патологии, но и при
туберкулёзе костно-суставной системы и почек.
5. Рентгеноконтрастные
методы исследования
Бронхография.
Тактика и методика
выполнения бронхографии коренным образом изменилась с внедрением бронхоскопии.
Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных
контрастных веществ, ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с
бронхографией через фиброскоп, с введением 20мл 76% урографина или другого
водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно
вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость
водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол.
Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе
бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и
специфичность методик.
Урография.
Анатомо-морфологическую
характеристику почек более точно можно оценить с помощью ультразвукового
исследования. Урография позволяет уточнить эти данные, а также изучить
функциональные нарушения в почках и в мочевых путях и оценить экскреторную
функцию почек.
Томография почек нашла
широкое применение, особенно в сочетании с урографией. Патология, не выявляемая
на обычной урограмме, часто обнаруживается при томографии.
6. Компьютерная
томография (КТ)
Благодаря большой
разрешающей способности, КТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие
срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение
исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с
дыханием и передаточной пульсацией, а возможность контрастного усиления
позволяет значительно улучшить качество КТ-изображения на аппаратах последних
поколений. Объёмная реконструкция спиральной КТ даёт представление о внутренних
органах в режиме виртуальной реальности.
Относительный
недостаток КТ – высокая стоимость исследования по сравнению с классическими
рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение КТ.
Исследования показали
что повреждающий эффект лучевой нагрузки при КТ значительно ниже, чем при
обычной продольной томографии.
Абсолютными показаниями
для КТ органов грудной клетки являются:
· 
спонтанные
пневмотораксы неясной этиологии;
· 
опухоли
плевры, плевральные наслоения;
· 
уточнение
природы и распространённости очаговой патологии лёгких;
· 
изучение
состояния лимфатических узлов в средостении, корнях лёгких;
· 
объёмные
образования в средостении;
· 
отсутствие
патологических изменений лёгких и средостения при обычной рентгенографии, при
наличии клинико-лабораторных данных за таковую;
· 
изучение
тонкой макроструктуры лёгких при хронических процессах;
7. Магнитно-резонансная
томография (МРТ)
МРТ рядом авторов
рассматривается как альтернатива КТ при исследовании бронхолёгочной системы.
Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации
лёгочной, лимфоидной ткани за счёт совершенствования техники и уменьшения
времени, необходимого для получения изображения.
К достоинствам МРТ
относится чёткая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости,
возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, отсутствие
лучевой нагрузки на пациента. МРТ не имеет равных при исследовании
костно-суставной системы, особенно её мягкотканных структур (суставной хрящ,
мениски, связочный аппарат). Обнадёживают данные о визуализации изменений в
лимфоидной ткани.
Однако, такие
недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани,
длительность исследования (от 40 минут и более), клаустрофобия у пациентов,
более высокая (чем у КТ) стоимость – сдерживают использование МРТ в
пульмонологической практике.
Абсолютные показания к
МРТ:
· 
подозрение
на сосудистый генез патологических изменений в лёгких;
· 
изменения
в средостении;
· 
жидкость
содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры,
плевриты неясной этиологии);
· 
подозрение
на туберкулёз костно-суставной системы;
8. Ультразвуковое исследование
(УЗИ)
УЗИ лёгких и органов
средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию
метода определяют данные рентгенографии.
Абсолютными являются:
· 
наличие
жидкости в плевральной полости;
· 
расположенные
пристеночно, над диафрагмой образования в лёгких и средостении;
· 
необходимость
уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения,
надключичных и подмышечных;
УЗИ органов брюшной
полости, малого таза, щитовидной и молочной желёз в значительной мере облегчает
понимание природы очаговых изменений в лёгких и лимфоузлах средостения.
9. Радионуклидные
методы
Радионуклидные методы
исследования макроструктуры лёгких в связи с внедрением в клиническую практику
КТ стали применять более избирательно.
Сцинтиграфия с галлием
– один из способов уточнения природы очагового образования в лёгких: повышенное
накопление радионуклида в очаге, в сочетании с данными традиционной
рентгенографии и КТ, с высокой степенью вероятности могут указывать на
злокачественность образования.
Применение
радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за
дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.
рентгеновский
лучевой туберкулез томография
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом,
медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления,
локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития.
Алгоритм обследования
конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных
флюорографии (обычной рентгенографии) и клинико-лабораторных данных. Такой
подход позволит ускорить период обследования, снизить затраты и избежать
диагностических ошибок.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. 
Диагностика
туберкулёза лёгких методом малодозовой цифровой рентгенографии. Москва, 1999г.
Методические рекомендации.
2. 
Медицинский
бизнес №13(161) 2007г. стр. 28-29.
3. 
Лучевые
методы в диагностике заболеваний органов дыхания. Профессор П. М. Котляров,
Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ, 2008г.
4. 
Материалы
с сайта http://gradusnik.ru/