ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав.кафедрой: проф., д.м.н. В.В.Дубенский
Преподаватель: асс., к.м.н. И.Ю.Балашова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Голубев Константин Александрович
Куратор: студент 410 группы
лечебного факультета
Т.Б.Измайлов
Дата курации: 16.09.2003 г.
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество – Голубев Константин Александрович.
2. Пол, возраст, семейное положение – женат.
3. Место жительства – г.Тверь, ул.Скворцова-Степанова, д.16, кв.38.
4. Профессия – литейщик (пенсионер).
5. Дата и время поступления – 24.07.2003 г.
6. Диагноз при поступлении – экзема.
7. Клинический диагноз – микробная экзема.
8.  Сопутствующие  заболевания   и   осложнения   –   хронический   бронхит,
хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.
Жалобы при поступлении
   Больной жаловался при поступлении на крупные  высыпания  красно-синюшнего
цвета в области левой стопы, которые  затем  распространились  и  на  правую
стопу. В дальнейшем высыпания распространились до  нижних  отделов  левой  и
правой голени. При этом из  объективных  ощущений  больной  отмечает  зуд  и
жжение в области  высыпаний.  При  расчёсывании  мест  поражений  отмечалось
обильное мокнутие. Иногда  в  местах  расчёса  появлялись  очаги  нагноения,
которые в последствии  покрывались  гнойными  корками.  При  напряжении  ног
отмечается болезненность из-за образующихся небольших  (0,8-1,2  см)  трещин
на поражённых участках кожи.
   По характеру зуд и жжение постоянные, средней интенсивности; боль  только
при  напряжении  ног  (ходьба,  изменение  положения  в  постели),  выражена
умерено.
   Анамнез заболевания
   Считает себя больным с 20 февраля 2003 г., когда  впервые  стал  отмечать
высыпания на коже ног в области стоп и нижних частей левой и правой  голени.
Причину связывает с повышенной потливостью ног  в  зимней  обуви.  Тогда  же
обратился в ОКВД, где прошёл курс лечения.  В  апреле  2003  г.  заболевание
вновь обострилось и был  назначен  повторный  курс  лечения  в  ОКВД.  После
проведённой терапии больной отмечает  значительное  улучшение  самочувствия.
Из применяемых во время лечения  препаратов  выделяет  преднизолон,  сульфат
магния, тиосульфат натрия.
   Последний рецидив  заболевания  20  июля  2003  г.  больной  связывает  с
принятием горячей ванны, после которой вновь появились высыпания  в  области
нижних конечностей. Снова обратился для лечения в ОКВД.
   Наличие подобных заболеваний у родственников отрицает.
   Анамнез жизни
   Больной родился 24.06.1937 г. в Калининском районе Калининской области. В
семье – четвёртый ребёнок. Материально-бытовые условия соответствовали  тому
времени. В дошкольные годы в физическом и умственном  развитии  не  отставал
от сверстников. В школе учился хорошо.
   После службы в армии работал литейщиком в цеху на экскаваторном заводе на
протяжении  19  лет.  Из  профессиональных  вредностей   отмечает:   высокие
температуры в помещении цеха, грязь, пыль. Работа сопровождалась  постоянным
нервным напряжением.
Наследственные заболевания и отягощённый анамнез  в  семье  отсутствуют.  Из
сопутствующих  заболеваний   выделяет   хронический   бронхит,   хроническая
стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.
   Материально-бытовые,   жилищные   и    санитарно-гигиенические    условия
удовлетворительные. Живёт с женой в однокомнатной благоустроенной  квартире.
Питание удовлетворительное.
   В детстве перенёс ангину, ОРВИ, ветряную оспу. Операций не было.
   Из вредных привычек отмечает курение и умеренное  употребление  алкоголя.
Аллергических реакций на лекарственные вещества нет.
   Настоящее состояние больного
   Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение
правильное.
   Рост: 170 см, масса: 84 кг.
   В лёгких по всей поверхности  везикулярное  дыхание.  Границы  правого  и
левого лёгкого без изменений.
   Тоны  сердца  ясные  без  патологических  шумов.  Границы  абсолютной   и
относительной тупости не смещены.
   Пульс: 72 уд./мин. АД: 140/90 мм рт. ст.
   Печень по краю рёберной дуги. Живот мягкий безболезненный.
   Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
   Из   признаков   невротического   состояния   отмечается   незначительное
преобладание процессов возбуждения.
   Описание кожных покровов и видимых слизистых
   Здоровая кожа и видимые слизистые розового цвета,  рисунок  кожи  выражен
умеренно, тургор и эластичность понижены, сало-  и  потоотделение  в  норме,
оволосение по мужскому типу, волосы и ногти без патологии,  подкожно-жировая
клетчатка выражена умеренно.
   Высыпания локализуются симметрично на нижних конечностях в области нижней
трети правой и левой голени, а  также  в  области  обеих  стоп,  включая  их
подошвенные   поверхности.   Распространенность   процесса   очаговая,   нет
склонности к диссеминации.
   Описание воспалительной реакции кожи
   Воспалительная реакция кожи острая по следующим параметрам:
      V присутствуют экссудативные ПМЭ;
      V поражённые участки кожи имеют яркую окраску;
      V границы поражённых участков нечёткие;
      V без оттенков.
Характеристика сыпи
   Сыпь истинная полиморфная.
   Среди ПМЭ отмечаются пятна, папулы и везикулы.
     1. Пятна – синюшного цвета,  величиной  3-4  см,  овальных  очертаний,
        границы  чёткие,  склонны  к  периферическому  росту   и   слиянию.
        Расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.
     2. Папулы – розово-синего цвета, милиарные и  лентикулярные  по  своим
        размерам,  очертания   правильные   округлые,   границы   нечёткие,
        полушаровидной формы, склоны к  периферическому  росту  и  слиянию,
        консистенция  плотная,  расположены  на  фоне  гиперемии.   Покрыты
        чешуйками.
     3. Везикулы – синюшного цвета, размерами до 5 мм, округлых  очертаний,
        границы нечёткие, полушаровидной формы,  склоны  к  периферическому
        росту и слиянию, мягкой  консистенции  –  с  серозной  жидкостью  в
        полости,  расположены   на   фоне   гиперемии.   Покрыты   корками.
        Вскрываются с образованием эрозий.
Среди ВМЭ отмечаются чешуйки, корки, эрозии.
     1. Чешуйки – белесоватого цвета, мелкопластинчатые, покрывают пятна  и
        папулы, прилегают плотно.
     2.  Корки  –  бело-жёлтого   цвета,   серозные,   плотные,   покрывают
        поверхность ссохшихся везикул, прилегают плотно.
     3. Эрозии – синюшного цвета, имеют  размеры  везикул,  после  вскрытия
        которых они образуются.
   Характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».
   Слизистая языка,  мягкого  и  твёрдого  нёба,  дёсен  нормальной  розовой
окраски  без  патологических  изменений.  Кайма  губ  тёмно-красного  цвета,
умеренной  влажности.  Чешуйки,  трещины,  эрозии  и  корочки  на  губах   и
слизистой отсутствуют.
   Диагноз: Микробная экзема на стадии разрешения.
   Обоснование диагноза
   Диагноз  микробная  экзема  был  поставлен  по  характерным  для  данного
заболевания клиническим признакам:
      V локализация на нижних конечностях;
      V изначально процесс был ассиметричным, а затем стал симметричным;
      V отмечается сплошной очаг поражения по периферии;
      V очаг красно-синюшного цвета;
      V характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».
   Заболевание на стадии разрешения, потому что заметно уменьшение  очага  в
размерах  по  периферии,   отсутствуют   новые   морфологические   элементы,
большинство везикул вскрылись с образованием эрозий, эрозии разрешаются.
   Дифференциальный диагноз
   Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим  дерматитом  и  красным
плоским лишаем.
|№   |Микробная экзема                |Аллергический дерматит            |
|п/п |                                |                                  |
|1.  | Заболевание неаллергического   |Заболевание аллергического генеза |
|    |генеза                          |                                  |
|2.  |Сенсибилизация к микроорганизмам|Сенсибилизация к аллергенам       |
|    |и продуктам их жизнедеятельности|                                  |
|3.  |Распространение очаговое        |Распространение диссеминированное |
|4.  |Локализация преимущественно на  |Локализация по всей поверхности   |
|    |нижних конечностях              |тела                              |
|5.  |ПМЭ: пятна, папулы, везикулы    |ПМЭ: папулы, везикулы             |
|6.  |Мокнутие по типу «серозных      |Мокнутие по типу «серозных        |
|    |колодцев»                       |колодцев»                         |
|7.  |Границы нечёткие                |Границы нечёткие                  |
|8.  |Склонность к периферическому    |Склонность к периферическому росту|
|    |росту                           |                                  |
|9.  |Истинный и ложный полиморфизм с |Истинный и ложный полиморфизм с   |
|    |преобладанием ложного           |преобладанием ложного             |
|10. |Объективные ощущения: зуд       |Объективные ощущения: зуд         |
|11. |Воспаление острое               |Воспаление острое                 |
|№   |Микробная экзема                |Красный плоский лишай             |
|п/п |                                |                                  |
|1.  |Локализация преимущественно на  |Локализация на сгибательной       |
|    |нижних конечностях              |поверхности конечностей, крестце, |
|    |                                |спине, коже наружных половых      |
|    |                                |органов, бёдрах.                  |
|2.  |ПМЭ: пятна, папулы, везикулы    |ПМЭ: папулы                       |
|3.  |Папулы милиарные и лентикулярные|Папулы милиарные и лентикулярные  |
|4.  |Папулы синюшно-розового цвета   |Папулы синюшно-розового цвета     |
|5.  |Папулы имеют округлые или       |Папулы полигональных очертаний    |
|    |овальные очертания              |                                  |
|6.  |Папулы полушаровидной формы     |Папулы плоской формы с            |
|    |                                |пупкообразным вдавлением в центре |
|7.  |Очаговое распространение        |Диссеминированное распространение |
|8.  |Воспаление острое               |Воспаление неострое               |
|9.  |Папулы на фоне гиперемии        |Папулы на фоне здоровой кожи      |
|10. |Симптом «серозных колодцев»     |Сетка Уикхема                     |
План лечения
   1. Госпитализация (лечебно-охранительный режим).
   2. Гипоаллергическая диета (исключить из  питания  цитрусовые,  острую  и
копчённую пищу, кофе, шоколад, грибы, красную рыбу).
   3. При выраженном невротическом синдроме седативные средства:
   Rp.: Tincturae Valerianae 25 ml
           D.S. По 20 капель 3 раза в день внутрь.
   4. Гипосенсибилизирующие средства (при белом и смешанном дермаграфизме  и
возрасте старше 45 лет не назначать препараты кальция!):
   Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10 ml
           D.t.d. N.10 in ampulis
           S. По 10 мл внутримышечно 1 раз в день.
   5. Антигистаминные:
   Rp.: Tabl. Loratadine 0,01 N.10
          D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки до еды.
   6. Глюкокортикоиды при тяжёлом течении заболевания:
   Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,0025 N.20
          D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
   Наружно:
   7. Примочки:
   Rp.: Ichthyoli 50,0
          Aqua destillatae ad 500,0
          M.D.S. Раствор для примочки.
   8. Жидкие пасты:
   Rp.: Zinci oxydi 30,0
           Olei Helianthi 70,0
           M.D.S. Наносить на поражённые участки кожи.
                        Перед употреблением взбалтывать.
   9. Твёрдые пасты:
   Rp.: Zinci oxydi
           Talci aa 25,0
           Vaselini 50,0
           M.f. pasta
           D.S. Наносить на поражённые участки кожи.
   10. Мази:
   Rp.: Zinci oxydi 10,0
           Vaselini ad 100,0
           M.f. unguentum
           D.S. Наносить на поражённые участки кожи.
   11. Кремы:
   Rp.: Lanolini
          Vaselini
          Aqua destillatae aa 30,0
          M.D.S. Крем наносить на поражённые участки кожи.
   Физиотерапия:
   12. Лазеротерапия.
   13. УФО.
   14. Иглорефлексотерапия.
   Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.