ЗНАЧЕНИЕ ДЕНТИНОВЫХ АДГЕЗИВОВ ПРИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ КОМПОЗИТАМИ.
Композиционные материалы применяются уже более чем 30 лет в
стоматологической практике и именно им уделяют сегодня особое внимание. В
последние годы существенно удалось усовершенствовать физические и
оптические свойства композиционных материалов, выявить новые механизмы
сцепления с тканями зуба и усовершенствовать клиническую методику
применения композитов. Всё это привело к расширению показаний к применению
композитов. Они используются для реставрации фронтальных зубов с дефектами
кариозного и некариозного происхождения, а также для эстетического и
функционального устранения различных пороков развития зубов.
Известно, что полимеризация композиционных материалов сопровождается
их незначительной усадкой от 2 до 5 Vol. — %, которая может приводить к
отслаиванию композита от стенок кариозной полости. Причиной усадки является
уменьшение расстояния между молекулами мономера во время полимеризации.
Если межмолекулярное расстояние мономеров в жидком виде составляют около 3-
4 ангстрем, то после полимеризации оно сокращается примерно на 1,54
ангстрем. В связи с этим краевое прилегание композита может нарушаться
именно в тех местах кариозной полости, которые располагаются не в пределах
эмали, а в области дентина или цемента. Ухудшение сцепления композита часто
наблюдается в апроксимальных или пришеечных участках кариозной полости и
сопровождается возникновением краевой щели, окрашиванием краёв пломбы,
повышенной постоперационной чувствительностью, возникновением вторичного
кариеса или, в худшем случае, повреждением пульпы.
С целью улучшения сцепления материала с тканями зуба в последние годы
особое внимание уделяется адгезивным средствам, улучшающим фиксацию
пломбировочного материала не только с поверхностью эмали, но и дентина.
Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают достаточно высокой
адгезивностью к эмали зуба, однако по отношению к дентину они себя ведут
как гидрофобные вещества, плохо прилипающие к его поверхности. В связи с
указанным возникла необходимость поиска совершенно новых механизмов
сцепления композитов с дентином, отличающихся от механизмов сцепления с
эмалью.
Механизмы сцепления композитов с тканями зуба.
Механизмы сцепления композитов с поверхностью эмали.
Эмаль состоит в основном из неорганических веществ, а именно из
разных апатитов, составляющих 86 Vol.-% эмали, кроме того в состав эмали
входит незначительное количество органических веществ (2 Vol.-%) и воды (12
Vol.-%).
Буонкоре (1955 г), протравливая поверхность эмали зуба в течение двух
минут 85% фосфорной кислотой, обнаружил, что при этом усиливается адгезия
метакрилового пломбировочного материала к поверхности зуба. Рождённая таким
образом 40 лет тому назад техника травления эмали кислотой лежит в основе
современных адгезивных методик реставрации зубов.
В сегодняшнее время используется в качестве травящей гели фосфорная
кислота концентрацией от 30 до 40%, которая апплицируется на поверхность
эмали в среднем в течение 30-45 сек. В зависимости от резистентности эмали
рекомендуется менять время аппликации травящей гели: при низкой
резистентности эмали оно сокращается до 15 секунд, а при повышенной оно
увеличивается до 60 секунд.
Под воздействием кислот происходит селективное растворение
периферических и центральных зон эмалевых призм и преобразование
поверхности эмали, которая становится под электронным микроскопом похожа на
пчелиные соты или на форму подковы, или же на сочетание обеих форм. В
результате механического скашивания эмалевых призм и обработки эмали
кислотой увеличивается активная поверхность сцепления с композиционными
материалами и улучшается возможность обволакивания поверхностного слоя
эмали гидрофобными и вязкими адгезивами. В качестве эмалевых адгезивов
применяются ненаполненные или умеренно наполненные смеси диакрилатов,
входящие в состав основного вещества композита. Они проникают из-за высокой
вязкости медленно на всю глубину протравленной эмали. После полимеризации
адгезива образуются в межпризменных участках отростки, сцепляющиеся
механически с поверхностью эмали и способствующие, таким образом,
микроретенционному сцеплению композита с поверхностью эмали.
Механизмы сцепления композитов с поверхностью дентина.
Дентин состоит на 45 Vol.-% из минерализованных составных частей, на
30 Vol.-% из органических структур, 25 Vol.-% составляет вода. Природа
живого дентина такова, что его поверхность всегда влажная, а высушивание в
клинических условиях практически невыполнимо. Из-за скорости движения
жидкости в дентиновых канальцах на поверхности дентина неоднократно
происходит полное обновление влаги. В клинических условиях даже после
высушивания кариозной полости наблюдается незаметная остаточная влажность,
которая может влиять на прочность соединения дентина с композитом. В связи
с этим дентиновые адгезивные системы должны быть гидрофильными, т.е.
водосовместимыми.
Ключевую роль в механизме сцепления композита с дентином уделяется
смазочному слою, образовавшемуся вследствие инструментальной обработки
дентина и состоящему из частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков
одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой достигает
в зависимости от вида препарирования толщины до 5 µм, он закупоривает
дентиновые канальцы и покрывает, как прокладкой, интертубулярный дентин.
Этот слой называют в литературе смазочным или масляным, в англоязычной
литературе – “smear layer”. Haller (1992 г), анализируя различные системы
дентиновых адгезивов и их механизмы сцепления, принципиально различают два
подхода: при первом достигается сцепление композита с поверхностью дентина
путём сохранения и включения смазочного слоя, а при втором – путём
растворения смазочного слоя и поверхностной декальцинации дентина.
Современные системы дентиновых адгезивов включают обязательную
предварительную обработку поверхности дентина так называемыми дентиновыми
кондиционерами или праймерами, способствующими проникновению гидрофильных
мономеров в поверхностный слой дентина и их химическому сцеплению с
гидрофобными мономерами композита.
В первом случае смазочный слой полностью сохраняется на поверхности
дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами. Смазочный
слой при этом укрепляется и непосредственно используется как связующий слой
между дентином и композитом. Дентиновое сцепление возникает за счёт
сцепления смазочного слоя со структурными единицами дентина и за счёт
мономеров, пропитывающих смазочный слой и соединяющихся с мономерами бонда
или композита. По этому принципу действуют следующие дентиновые адгезивные
системы: Prisma Universalbond (de Trey) и XR Bonding (Kerr).
Второй механизм сцепления предусматривает предварительную обработку
дентина различными растворами, которые полностью или частично растворяют
смазочный слой и также полностью или частично раскрывают дентиновые
канальцы. При этом происходит деминерализация поверхностного слоя дентина,
обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активации ионов и
апатитов дентина. Последующая аппликация праймера обеспечивает
проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентиновые канальцы,
пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление с
его обнажёнными коллагеновыми волокнами. Такой механизм действия
используется, например, в дентиновых адгезивах: Gluma (Bayer), Denthesive
(Kulzer) и Scotchbond Multi Purpose (3 M).
Второй механизм сцепления может быть достигнут также при обработке
дентина, так называемыми, самокондиционирующими праймерами, в состав
которых входит наряду с гидрофильными мономерами та или иная органическая
кислота. Под воздействием этих праймеров частично растворяется смазочный
слой дентина, и также частично раскрываются дентиновые канальцы.
Поверхностный слой интертубулярного дентина деминерализуется и
одновременно пропитывается гидрофильными мономерами. Смазочный слой при
этом не смывается, а распыляется, и его осадок выпадает на поверхность
дентина. Сцепление композита с дентином достигается за счёт проникновения
полимеров в дентинные канальцы и образования полимерных отростков и за счёт
импрегнирования поверхностного слоя дентина мономерами, который называют
гибридным и которому придают большее значение в механизме сцепления, чем
полимерным отросткам. Данный механизм лежит в основе следующих адгезивных
систем: A.R.T. – Bond (Coltene), Scotchbond (3 M) и Syntac (Vivadent).
Механизм действия адгезивной системы Syntac.
Фирма Vivadent предлагает композиционные пломбировочные материалы
Tetric, Heliomolar и Helioprogress в сочетании с эмалево-дентиновой
адгезиновой системой Syntac. В состав системы Syntac входят праймер,
адгезив и гелиобонд. Жидкость праймера (Syntac-Primer) состоит из следующих
составных компонентов TEGDMA (тетраэтиленгликолдиметакрилат) 0,25 гр
Малеиновая кислота 0,04 гр
Ацетон и вода в соотношениях 1:1.
Жидкость адгезива (Syntac-Adhesive) содержит следующие компоненты:
Полиэтиленгликолдиметакрилат 0,35 гр
Глутаральдегид 50% 0,10 гр
Вода.
В состав бонда входят следующие мономеры:
Bis-GMA 0,60 гр
TEGDMA 0,40 гр
При применении системы Syntac смазочный слой на поверхности дентина
предварительно не удаляется, а используется для создания дентиново-
композиционного моста. После инструментальной обработки дентина образуется
смазочный слой, покрывающий интертубулярный дентин и закупоривающий устья
дентиновых канальцев. Капля жидкости Syntac-Primer наносится одноразовой
кисточкой на поверхность этого дентина и через 15 секунд распыляется. В
результате такой обработки частично растворяется смазочный слой, частично
раскрываются устья дентиновых канальцев и декальцинируется поверхностный
интертубулярный дентин. Одновременно гидрофильные мономеры впитываются в
дентиновые канальцы, в изменённый смазочный слой и в поверхностный слой
дентина. Затем наносится кисточкой на поверхность дентина раствор Syntac-
Adhesive и умеренно высушивается через 15 секунд. При этом мономеры
адгезива проникают в дентиновые канальцы и в поверхностный интертубулярный
дентин. Глутаральдегид, входящий в состав адгезива, обволакивает обнажённые
коллагеновые волокна и формирует органическую матрицу путём фиксации
протеинов. При этом наблюдается определённый бактериостатический эффект.
После такой обработки на дентин и эмаль наносится капля жидкости
Heliobond и равномерно распределяется воздухом. Гидрофобные мономеры бонда
проникают в предварительно подготовленный дентин и соединяются с мономерами
праймера и адгезива. Одновременно жидкость бонда проникает в предварительно
протравленную поверхность эмали. После полимеризации бонда образуются
полимерные отростки, заполняющие устья дентиновых канальцев, межпризменные
пространства, и свободные призмы эмали, благодаря чему существенно
увеличивается микромеханическое сцепление композита с дентином и эмалью.
Известно, что методика применения композитов многоступенчатая и
весьма чувствительная к погрешностям во время клинического применения, в
связи с чем предпочтительным оказываются методики, которые более просты и
менее чувствительны в клинических условиях. Методика применения системы
Syntac очень проста и требует меньше времени, чем многие другие. В связи с
полимеризационной усадкой, достигающей наибольшей силы в первые минуты
после полимеризации, больше ценятся те адгезивные системы, механизм
сцепления которых вступает в силу сразу непосредственно после аппликации
композита.
В связи с содержанием кислот в составе почти всех дентиновых
адгезивов, раскрывающих дентиновые канальцы, повышающих проницаемость
дентина и допуксающих проницаемость дентина и допуксающих проникновение
мономеров в канальцы, широко обсуждаются вопросы токсичности составных
частей адгезивов на пульпу. Гистологические исследования пульпы зуба после
контакта с различными дентиновыми адгезивами показали, что патологические
изменения пульпы непосредственно связаны с бактериальным влиянием на неё из
кариозной полости, нежели с токсичностью реставрационного материала.
Немаловажным фактором при применении композитов является толщина слоя
дентинного адгезива – толщина образовавшегося слоя.Состав и методика применения некоторых дентиновых адгезивов:
Дентиновый адгезив
(фирма) |Состав |Применение | |
|A.R.T. Bond |1,6% малеиновая кислота |Соотношение 1:1, |
|(Coltene) |99% НЕМА |аппликация в |
|Primer A |0,3% |течение 60-90 сек и|
|Primer B |полиметакрилолиго-малеинов|высушивание в |
| |ая кислота |течение 20 сек |
| |1% окись алюминия |1.слой 20 сек и |
| |49% TEGDMA |выдувание |
| |44% Bis-GMA |2.слой: |
|Bond |7% |полимеризация 20 |
| |полиметакрилолиго-малеинов|сек. |
| |ая кислота | |
|Denthesive (Kulzer) |5% EDTA |40 сек |
|Cleaner |метакрилойлооксиэтил-фосфа|пропитывается, |
|Denthesive A |т |промывается и |
| |моно-метакрилойлокси-этилл|высушивается, |
|Denthesive B |-эфир малеиновой кислоты |соотношение 1:1, 10|
|Adhesive Bond |41% двуокись кремния |сек впитывается, 15|
| |31% UEDMA |сек раздувается и |
| |27% TEGDMA |полимеризуется 20 |
| | |сек |
|Gluma (Bayer Dental)|0,5% M EDTA |30 сек втирается, |
| |35% НЕМА |промывается, |
|Cleanser |5% глутаральдегид дериваты|высушивается |
|Primer |диметакрилата |10 сек |
| | |пропитывается, |
|Sealer | |раздувать и 20 сек |
| | |пол. |
|Prisma Universalbond|30% НЕМА |30 сек впитывается,|
|3 |6% РЕNTA |5-10 сек |
|(De Trey Dentsply) |этанол |высушивается |
|Dentin Primer |55% смола |10 сек впитывается,|
| |39% TEGDMA |раздувается. |
| |5%PENTA |10 сек |
| |0,7% глутаральдегид |полимеризуется |
|Adhesive | | |
|Scotchbond 2 (3 M) |58,5% НЕМА |30 сек втирается и |
|Scotchprep |2,5% малеиновая кислота |высушивается |
| |62,1% Bis-GMA |10 сек впитывается |
|Adhesive |37,2% HEMA |и 20 сек |
| | |полимеризуется |
|Syntac (Vivadent) |25% TEGDMA |15 сек втирается и |
|Primer |4% малеиновая кислота |высушивается |
|Adhesive |35% поли-EGDMA |10 сек впитывается |
| |5% глутаральдегид |и высушивается |
|Heliobond |40% TEGDMA |20 сек |
| | |полимеризуется |
|XR Bonding System |3,75% диметакрилат |30 сек втирается и |
|(Kerr) |50% этанол и вода |высушивается, |
|XR Primer |10% диметакрилат, UEDMA |10 сек |
| | |полимеризуется |
| | |10 сек впитывается |
|XR Bond | |и высушивается |
| | |20 сек |
| | |полимеризуется |
