|       Сегодня сердечно-сосудистые заболевания являются «убийцей номер один»  |
|во всех развитых и многих развивающихся странах. Сердечная недостаточность    |
|стоит на третьем месте среди причин госпитализации и на первом месте у лиц    |
|старше 65 лет. В возрастной группе старше 45 лет каждые 10 лет заболеваемость |
|удваивается. Параллельно заболеваемости продолжает расти смертность — 50%     |
|больных тяжелой сердечной недостаточностью, относящихся к IV классу по        |
|классификации NYHA, живет 1 год. Затраты на лечение хронической сердечной     |
|недостаточностью в развитых странах составляют до 2% от всех средств          |
|медицинского бюджета. Стоимость госпитализации составляет две трети всех      |
|затрат и увеличивается с распространением заболевания.                        |
|Острая сердечная недостаточность — ситуация при которой в короткие сроки      |
|значительно уменьбшается кровоснабжение организма из-за снижения              |
|сократительной функции левого желудочка. Среди причин, ведущих к развитию     |
|острой сердечной недостаточности первое место занимает инфаркт миокарда. В    |
|этом случае из работы выключается большое количество мышечных волокон. К      |
|сердечной недостаточности может привести возникновение некоторых нарушений    |
|ритма сердца или блокад приводящих путей сердца. Тромбоэмболия лёгочной       |
|артерии или её ветвей также может служить причиной острой сердечной           |
|недостаточности. Это очень опасное состояние. Необходимо немедленно принять   |
|меры для восстановления функции сердца — усилить сократимость ЛЖ              |
|медикаментозно или за счёт контрпульсации (при инфаркте), восстановить ритм   |
|сердца (при аритмиях), растворить тромб (при тромбозах).                      |
|Может развиться внезапно, в течение нескольких минут, часов или суток.        |
|Внезапное развитие сердечной недостаточности характерно при миокардитах,      |
|аритмиях, операциях на сердце, при быстро возникающих перегрузках давления или|
|объемов, при острой перестройке гемодинамики при врожденных пороках сердца у  |
|новорожденных, при острой клапанной недостаточности и др. Более медленное     |
|развитие острой сердечной недостаточности встречается при истощении           |
|компенсаторных механизмов у детей при хронических миокардитах, врожденных и   |
|приобретенных пороках, пневмонии, бронхиальной астме и др.                    |
|В различные возрастные периоды преобладают те или иные этиологические факторы.|
|Так, у новорожденных причиной острой сердечной недостаточности являются       |
|врожденные пороки сердца (синдром гипоплазии левого и правого сердца,         |
|транспозиция магистральрых сосудов, коарктация аорты), фиброэластоз           |
|эндомиокарда, а также пневмонии, пневмопатии, острые нарушения мозгового      |
|кровообращения, сепсис.                                                       |
|У детей первых лет жизни в качестве причины острой сердечной недостаточности  |
|преобладают врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки,     |
|атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло), миокардиты, нарушения ритма,|
|токсикозы. В более старшем возрасте она чаще обусловлена ревматизмом,         |
|неревматическими миокардитами, аритмиями, легочной патологией и др.           |
|Острая левожелудочковая недостаточность развивается при воспалительных        |
|заболеваниях мышцы сердца, бактериальном эндокардите, коарктации и стенозе    |
|аорты, аритмиях, опухолях.                                                    |
|                                                                              |
|Неотложная помощь:                                                            |
|Необходимо придать возвышенное положение верхней части тела, наладить         |
|кислородотерапию с концентрацией его во вдыхаемом воздухе не менее 30-40%.    |
|полный покой;под язык 1 табл.нитроглицерина (если АД ниже 80/60 нитроглицерин |
|противопоказан)                                                               |
|для обезболивания:в/в 1-2 мл 1% морфина или 1-2 мл 2% промедол + 0,5-0,75 мл  |
|0,1% атропин + 1-2 мл 1% димедрол                                             |
|в/в медленно 10-15 тыс.ЕД гепарина                                            |
|для профилактики аритмий в/в 5-6 мл 2% лидокаин, затем в/в капельно (1-4      |
|мг/мин); при его неэффективности 10% 10 мл в/в новокаинамид;при брадикардии   |
|в/в 0,5-1 мл 0,1% атропин                                                     |
|при развитии отека легких: больному придать возвышенное положение сидя;в/в    |
|4-10 мл 1% лазикс; 0,5-1 мл 0,05% строфантин. Ингаляции кислорода.При         |
|повышенном АД — спазмолитики — но-шпа                                         |
|при падении АД: в/в капельно 500 мл реополиглюкин; в/в или п/к 1 мл 1%        |
|мезатон; в/в капельно 1-2 мл 0,2% норадреналин в 250-500 мл изотонического    |
|раствора хлорида натрия или доплин 200,0 + 200,0 физраствора 8-12 капельв     |
|минуту под контрлем АД                                                        |
|глюкоза 10% 200 мл + инсулин 6 ЕД + хлорид кальция 25 мл — в/в капельно со    |
|скоростью 8-12 капель в минуту                                                |
|Сердечной деятельности расстройства                                           |
|Сердечной деятельности расстройства представлены главным образом нарушениями  |
|темпа, ритма или силы сердечных сокращений. В одних случаях они не отражаются |
|на самочувствии и трудоспособности (выявляются случайно), в других            |
|сопровождаются различными тягостными ощущениями, например: головокружением,   |
|сердцебиением, болями в области сердца, одышкой. С. д. р. не всегда           |
|свидетельствуют о болезни сердца. Часто они обусловлены несовершенством или   |
|нарушениями нервной регуляции сердечной деятельности при заболеваниях         |
|различных органов, эндокринных желез. Некоторые отклонения в деятельности     |
|сердца могут иногда наблюдаться и у практически здоровых людей.               |
|Ритм сердца в норме формируется электрическими импульсами, которые с частотой |
|60—80 в 1 мин зарождаются в так называемом синусовом узле, расположенном в    |
|стенке правого предсердия. Подчиненный этим импульсам ритм сокращений сердца  |
|называют синусовым. Каждый импульс из синусового узла распространяется по     |
|проводящим путям вначале на оба предсердия, вызывая их сокращение (при этом   |
|кровь нагнетается в желудочки сердца), затем на желудочки, при сокращении     |
|которых кровь нагнетается в сосудистую систему. Такая целесообразная          |
|последовательность сокращения камер сердца обеспечивается именно синусовым    |
|ритмом. Если источником ритма становится не синусовый узел, а другой участок  |
|сердца (его называют эктопическим источником ритма, а сам ритм —              |
|эктопическим), то эта последовательность сокращения камер сердца нарушается   |
|тем больше, чем дальше от синусового узла расположен эктопический источник    |
|ритма (когда он находится в желудочках сердца, они сокращаются раньше, чем    |
|предсердия). Эктопические импульсы возникают при патологической активности их |
|источника и в случаях, когда активность синусового узла угнетена или его      |
|импульсы не возбуждают желудочков сердца из-за нарушения их проведения        |
|(блокады) в проводящих путях. Все эти нарушения хорошо распознаются с помощью |
|электрокардиографии, а многие из них может определить у себя и у других людей |
|каждый человек прощупыванием пульса на лучевой артерии (в области             |
|лучезапястного сустава) или на сонных артериях (на переднебоковых поверхностях|
|шеи справа и слева от надгортанника). У здоровых людей в покое пульс          |
|определяется как возникающие приблизительно через одинаковые интервалы        |
|(правильный ритм) умеренной силы толчки наполнения артерии с частотой 60—80   |
|ударов в 1 мин.                                                               |
|К основным отклонениям в темпе и ритме сердца относятся очень замедленный темп|
|(брадикардия), избыточно быстрый темп (тахикардия) и нерегулярность (аритмия) |
|сердечных сокращений, которая может сочетаться с замедленным темпом           |
|(брадиаритмия) или тахикардией (тахиаритмия). Все эти отклонения могут        |
|касаться синусового ритма (синусовая бради- и тахикардия, синусовая аритмия)  |
|или порождаться эктопическими импульсами. Эктопическое происхождение имеют,   |
|например, такие формы сердечной аритмии, как преждевременные (внеочередные)   |
|сокращения сердца — экстрасистолия, в т. ч., групповая, формирующая           |
|приступообразную эктопическую тахикардию (пароксизмальная тахикардия), а также|
|полная нерегулярность сердечных сокращений при так называемой мерцательной    |
|аритмии.                                                                      |
|Редкие сокращения сердца. К брадикардии относят частоту сердечных сокращений  |
|менее 60 в 1 мин. Эта граница условна. Не следует тревожиться, если частота   |
|пульса при его случайном исследовании оказывается в пределах 45—60 в 1 мин.   |
|Такой темп сокращений сердца нередко встречается у совершенно здоровых людей, |
|особенно часто у лиц, занимающихся физическим трудом, и спортсменов, сочетаясь|
|иногда с понижением артериального давления. В этих случаях брадикардия        |
|обусловлена замедляющим влиянием нервной системы на импульсацию синусового    |
|узла в связи с перенастройкой работы сердца на более экономный режим обмена   |
|веществ и энергии в организме. Сходное происхождение имеет синусовая          |
|брадикардия при травмах и заболеваниях головного мозга, снижении функции      |
|щитовидной железы, надпочечников. Эта форма расстройства сердечной            |
|деятельности не требует специального лечения и исчезает в процессе            |
|выздоровления от вызвавшего ее заболевания.                                   |
|Иное отношение должно быть к выраженному урежению пульса, обнаруженному во    |
|время приступа у больного загрудинной боли, обморока или в связи с жалобами   |
|больного на внезапно появившиеся дурноту, головокружение, резкую общую        |
|слабость, сердцебиение в форме редких сильных ударов сердца. В таких случаях  |
|брадикардия нередко является эктопической и чаще всего связана с блокадой     |
|проведения импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам сердца. Описанные |
|выше жалобы (кроме жалобы на загрудинную боль, которая стоит ближе к причине, |
|чем к следствию брадикардии) появляются обычно при темпе сокращений сердца 40 |
|в 1 мин или при значительной брадиаритмии (с отдельными паузами между         |
|сокращениями более 2 с), а если он менее 30 в 1 мин, то возможны глубокие и   |
|продолжительные обмороки, иногда с появлением судорожных припадков. В подобных|
|случаях брадикардия требует неотложного лечения, и окружающие должны          |
|организовать больному помощь рядом действий, последовательность которых       |
|определяется тяжестью состояния и характером жалоб больного.                  |
|Прежде всего, больного следует уложить в горизонтальное положение на спине с  |
|приподнятыми ногами, подложив под ноги 2 подушки, а под голову только валик из|
|полотенца или маленькую подушечку (если больной утратил сознание, то          |
|укладывать его лучше на твердое покрытие, например на застеленный одеялом     |
|пол). При жалобе больного на загрудинную боль необходимо как можно быстрее    |
|дать ему под язык 1 таблетку либо 2 капли 1% раствора (на кусочке сахара или  |
|на пробке от флакона) нитроглицерина. После этого в ожидании действия         |
|нитроглицерина (2—4 мин) либо сразу (если есть кому это сделать) надо вызвать |
|по телефону скорую помощь и определить действия, которые возможны до ее       |
|прибытия. Если у больного уже бывали подобные состояния, то выполняются       |
|рекомендации, полученные на этот случай от врача ранее. Чаще всего они        |
|предполагают применение изадрина, 1 таблетку которого (0,005 г) следует       |
|положить больному под язык до полного рассасывания. При этом пульс учащается, |
|и состояние больного несколько улучшается уже через 5—10 мин. Если приступ    |
|брадикардии возник впервые и изадрин не был приобретен заранее, больному      |
|следует дать внутрь растертые в порошок 2 таблетки экстракта белладонны по    |
|0,015 г. В случае положительного эффекта пульс начнет учащаться через         |
|30—40 мин. Если среди соседей или окружающих есть человек, страдающий         |
|бронхиальной астмой, целесообразно позаимствовать у него дозированный         |
|аэрозольный ингалятор изадрина (эуспирана) либо алупента (астмопента,         |
|ипрадола) и оросить тремя дозами (т. е. с помощью трех нажатий пальцами на    |
|головку ингалятора с интервалами 5—7 с) любого из этих средств рот больного   |
|под языком, ожидая действия через 3—6 мин.                                    |
|Чаще всего эктопическая брадикардия возникает у больного с хроническим        |
|заболеванием сердца. В его аптечке могут оказаться лекарства, которые при     |
|брадикардии давать категорически нельзя; если больной их принимал, то с       |
|момента возникновения брадикардии их следует немедленно отменить. К таким     |
|лекарствам относятся сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, изоланид,        |
|лантозид, дигитоксин, ацедоксин, кордигит, порошок листьев наперстянки,       |
|настойка майского ландыша), так называемые адреноблокаторы — анаприлин        |
|(обзидан, индерал), тразикор (окспренолол), вискен (пиндолол), корданум       |
|(талинолол), коргард (надолол) и многие противоаритмические средства, в т. ч. |
|амиодарон (кордарон), верапамил (изоптин, финоптин), новокаинамид, этмозин,   |
|этацизин, дизопирамид (ритмилен, ритмодан), хинидин.                          |
|Частые сокращения сердца. Спортсмены, контролирующие свой пульс, хорошо знают,|
|что при значительной физической нагрузке его частота может возрастать до      |
|140—150 в 1 мин. Это нормальное явление, свидетельствующее о способности      |
|системы регуляции синусового ритма приводить его в соответствие с             |
|интенсивностью обмена веществ в организме. Такую же природу имеет синусовая   |
|тахикардия при лихорадке (на каждый 1° повышения температуры тела темп        |
|сокращений сердца возрастает на 6—8 ударов в 1 мин), эмоциональном волнении,  |
|после приема алкоголя, при повышении функции щитовидной железы. При пороках   |
|сердца и слабости сердечной мышцы синусовая тахикардия чаще бывает            |
|компенсаторной (приспособительной). Как признак несовершенства регуляции      |
|сердечной деятельности синусовая тахикардия возможна при гиподинамии,         |
|нейроциркуляторной дистонии, неврозах, различных заболеваниях,                |
|сопровождающихся вегетативной дисфункцией. Поводом для обращения к врачу, в т.|
|ч. и в неотложном порядке, обычно бывает не тахикардия, а другие признаки     |
|заболеваний, при которых она наблюдается. В то же время посоветоваться с      |
|врачом (в плановом порядке) следует независимо от выраженности других         |
|проявлений болезни во всех случаях, когда в разные дни в условиях полного     |
|покоя частота пульса выше 80 в 1 мин. В отличие от эктопической тахикардии,   |
|протекающей в форме приступа (см. ниже), темп сердечных сокращений при        |
|синусовой тахикардии выражение зависит от уровня физической нагрузки, причем  |
|изменяется он постепенно (плавно) и не превышает, как правило, 140 в 1 мин.   |
|Приступ тахикардии, или пароксизмальная тахикардия, относится к состояниям,   |
|требующим неотложной помощи, т.к. эффективность работы сердца при ней         |
|снижается, особенно если эктопический ритм исходит не из предсердий           |
|(наджелудочковая тахикардия), а из желудочка сердца (желудочковая тахикардия).|
|Приступ начинается внезапно. Вначале больной ощущает резко учащенное          |
|сердцебиение, головокружение, слабость. Иногда приступ сопровождается другими |
|вегетативными расстройствами: потливостью, частым и обильным мочеотделением,  |
|повышением артериального давления, урчанием в животе и т.д. Чем больше        |
|выражены эти вегетативные расстройства, обычно пугающие больного, тем более   |
|благоприятен прогноз приступа, т.к. эти расстройства возникают только при     |
|наджелудочковой тахикардии, чаще всего связанной с расстройством функций      |
|нервной системы, а не с болезнью сердца. При продолжительном приступе нередко |
|появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа (больной вынужден сидеть).  |
|Приступ нередко проходит самостоятельно (без лечения), причем он заканчивается|
|столь же внезапно, как и начинается. При повторных приступах для их           |
|купирования используют средства, рекомендованные врачом. Если приступ возник  |
|впервые, следует вызвать скорую помощь. До приезда врача нужно, прежде всего, |
|успокоить больного, снять нередко возникающий у него в начале приступа страх, |
|а также попытаться прервать приступ некоторыми простыми приемами. В поведении |
|окружающих больного лиц не должно быть суеты, тем более паники; больному      |
|создают условия покоя в удобном для него положении (лежа или полусидя),       |
|предлагают принять имеющиеся дома успокаивающие средства — валокордин (40—50  |
|капель), препараты валерианы, пустырника и др., что само по себе может        |
|прекратить приступ. К приемам, которые могут способствовать прекращению       |
|приступа, относятся быстрая смена положения тела из вертикального на          |
|горизонтальное, натуживание в течение 30—50 с, вызывание рвотного рефлекса    |
|пальцевым раздражением глотки. Существуют и другие приемы, но их выполняет    |
|только врач. Он же применяет специальные лекарства для купирования приступа и |
|рекомендует препараты, которые больной должен иметь при себе и применять      |
|самостоятельно в случае повторения приступа.                                  |
|Неритмичные сокращения сердца. Неравенство интервалов между сердечными        |
|сокращениями и, соответственно, неритмичный пульс иногда наблюдаются у        |
|практически здоровых людей. Так, например, у здоровых детей и подростков часто|
|(у взрослых реже) интервалы между сокращениями сердца значительно различаются |
|на вдохе и выдохе, т. е. наблюдается дыхательная синусовая аритмия. Она никак |
|не ощущается, не нарушает работы сердца и во всех случаях оценивается как     |
|вариант нормы. К неритмичным сокращениям сердца, которые требуют особого      |
|внимания, а иногда и специального лечения, относятся экстрасистолия и         |
|мерцательная аритмия.                                                         |
|Экстрасистолия — внеочередные по отношению к основному ритму сокращения       |
|сердца. В зависимости от расположения эктопического очага возбуждения         |
|различают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Раньше полагали, что  |
|экстрасистолы всегда обусловлены каким-либо заболеванием. В последние годы при|
|круглосуточной записи электрокардиограммы установлено, что редкие             |
|наджелудочковые экстрасистолы возникают и у здоровых людей, однако чаще они   |
|бывают связаны с нарушением нервной регуляции сердечной деятельности.         |
|Желудочковые экстрасистолы, как правило, свидетельствуют об имеющемся или     |
|перенесенном заболевании сердца. Достоверно различить эти два типа            |
|экстрасистолии можно с помощью электрокардиографии, но нередко врач может это |
|сделать по особенностям проявлений экстрасистолии.                            |
|Больной может обнаружить экстрасистолу при исследовании пульса как            |
|преждевременное появление пульсового удара, а также в случаях, когда возникает|
|ощущение перебоев в работе сердца (преждевременное сокращение с последующей   |
|удлиненной паузой), «кувыркание» сердца, «трепыхание птицы» в груди и т.п. Чем|
|отчетливее такие ощущения и чем ярче выражены сопутствующие им иногда чувство |
|страха, тревоги, «замирания» сердца и другие неприятные ощущения общего       |
|характера, тем больше оснований предполагать наджелудочковую экстрасистолию.  |
|Желудочковые экстрасистолы редко ощущаются больным, и об их наличии и         |
|количестве больше говорят характерные изменения ритма пульса.                 |
|Предположив у себя наджелудочковую экстрасистолию, особенно возникающую редко |
|(несколько экстрасистол в день), следует обратиться к врачу в плановом        |
|порядке. Если же экстрасистолы частые (одна и более в минуту) либо парные или |
|групповые (три и более подряд) и появились впервые, необходимо немедленно     |
|обратиться к врачу, а в случае, когда они сочетаются с болями в груди или     |
|внезапно возникшей одышкой, следует вызвать скорую помощь. При болях в груди, |
|до прибытия врача, больного следует уложить в постель, дать ему под язык одну |
|таблетку нитроглицерина. Если экстрасистолия возникает не впервые, то в       |
|периоды ее учащения выполняют рекомендации врача, полученные от него ранее.   |
|Следует иметь в виду, что даже частые экстрасистолы не всегда требуют лечения |
|специальными противоаритмическими средствами. При наджелудочковой             |
|экстрасистолии нередко более эффективным бывает применение успокаивающих      |
|средств (валокордина, препаратов валерианы, пустырника, тазепама). Программу  |
|правильного лечения может определить только врач.                             |
|Мерцательная аритмия — полная неритмичность сердечных сокращений из-за        |
|хаотичного возникновения импульсов возбуждения в разных участках предсердий.  |
|Импульсы эти разные по силе, некоторые из них совсем не доходят до желудочков |
|сердца, другие приходят к ним через столь короткую паузу, что желудочки       |
|сокращаются, не успев заполниться кровью. В результате удары пульса не только |
|происходят через разные интервалы, но и имеют разную величину. Мерцательная   |
|аритмия может быть постоянной (при некоторых пороках сердца, после            |
|перенесенных миокардита или инфаркта миокарда) с нормальной частотой сердечных|
|сокращений либо в форме брадиаритмии или тахиаритмии. В последнем случае врач |
|рекомендует лечение, направленное на урежение сокращений сердца. Постоянной   |
|аритмии нередко предшествуют ее пароксизмы, длящиеся от нескольких минут до   |
|нескольких часов или суток. Обычно они протекают в форме тахиаритмии. При этом|
|больной внезапно ощущает беспорядочное сердцебиение, нередко головокружение,  |
|внезапную общую слабость, одышку, а в ряде случаев этим ощущениям предшествует|
|загрудинная боль. Тактика первой помощи практически такая же, как и при       |
|пароксизмальной тахикардии (см. выше). Должно быть исключено употребление     |
|больным кофе, чая, курение. Если больной принимал до приступа лекарственные   |
|препараты, то, кроме средств лечения стенокардии (нитроглицерин, нитронг,     |
|нитросорбид и т.д.), все медикаменты немедленно отменяют. Особенно недопустим |
|до прибытия врача прием таких лекарств, как кофеин, эуфиллин, эфедрин,        |
|сердечные гликозиды.                                                          |
|                                                                              |
|[pic]                                                                         |
|Инфаркт миокарда                                                              |
|Инфаркт миокарда — острое заболевание сердца, обусловленное развитием одного  |
|или нескольких очагов омертвения в сердечной мышце и проявляющееся нарушением |
|сердечной деятельности. Наблюдается чаще у мужчин в возрасте 40—60 лет. Обычно|
|возникает в результате поражения венечных (коронарных) артерий сердца при     |
|атеросклерозе, когда происходит сужение их просвета. Нередко к этому          |
|присоединяется закупорка сосуда в зоне его поражения, вследствие чего кровь   |
|полностью или частично перестает поступать к соответствующему участку мышцы   |
|сердца, и в ней образуются очаги омертвения (некроза).                        |
|В большинстве случаев И. м. предшествует резкое физическое или психическое    |
|перенапряжение. Чаще он развивается при обострении ишемической болезни сердца.|
|В этот период, называемый предынфарктным, учащаются и усиливаются приступы    |
|стенокардии, становится менее эффективным действие нитроглицерина.            |
|Предынфарктный период может длиться от нескольких дней до нескольких недель, в|
|течение которых необходимо обратиться к врачу.                                |
|Основное проявление И. м. — длительный приступ интенсивной боли в груди       |
|сжимающего, давящего, реже раздирающего, жгучего характера, которая не        |
|исчезает после повторного приема нитроглицерина. Приступ длится более получаса|
|(иногда несколько часов), сопровождаясь резкой слабостью, чувством страха     |
|смерти, а также одышкой и другими признаками нарушения работы сердца.         |
|В большинстве случаев при И. м. появляются характерные изменения на           |
|электрокардиограмме. Однако они могут запаздывать, иногда обнаруживаются через|
|несколько часов или даже суток после стихания интенсивных болей.              |
|При возникновении острой боли за грудиной, не исчезающей после приема         |
|нитроглицерина, необходимо срочно вызвать скорую помощь. На основании         |
|тщательного обследования больного, включающего электрокардиографию, можно     |
|распознать заболевание. До прибытия врача больному обеспечивают максимальный  |
|физический и психический покой: его следует уложить, по возможности успокоить.|
|При появлении удушья или нехватки воздуха больному необходимо придать         |
|полусидячее положение в постели. Хотя при И. м. нитроглицерин полностью не    |
|устраняет боли, повторное его применение целесообразно и необходимо. Заметное |
|облегчение приносят и отвлекающие средства: горчичники на область сердца и    |
|грудину, грелки к ногам, согревание рук.                                      |
|Больной в остром периоде заболевания нуждается в постоянном наблюдении. За    |
|первым приступом нередко следуют повторные, более тяжелые. Течение болезни    |
|может осложняться острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца |
|и т.д. Многие лекарственные средства, используемые при этом, применимы только |
|под врачебным контролем. Поэтому полноценное лечение пациент может получить   |
|только в больничных условиях, и при подозрении на инфаркт миокарда ему не     |
|следует отказываться от госпитализации.                                       |
|Разработана система оказания помощи больным И. м. Она предусматривает выезд   |
|врачебной бригады скорой помощи к больному, проведение лечебных мероприятий на|
|месте возникновения приступа, а при необходимости — их продолжение в машине   |
|скорой помощи. Во многих крупных больницах созданы отделения (палаты)         |
|интенсивной терапии для больных острым И. м. с круглосуточным                 |
|электрокардиографическим контролем за состоянием сердечной деятельности и     |
|возможностью немедленно оказать помощь при угрожающих состояниях. Все это     |
|наряду с мерами реабилитации, диспансерным наблюдением, санаторным лечением   |
|позволяет вернуть большинство больных к активной трудовой деятельности.       |
|                                                                              |
|                                                                              |
|Инсульт                                                                       |
|Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга|
|и расстройством его функций.                                                  |
|Основные причины И. — гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного|
|мозга. И. может возникать также при других заболеваниях сосудов (например,    |
|аневризме мозговых сосудов), ревматизме, болезнях крови и др. Различают       |
|геморрагический инсульт, при котором происходит кровоизлияние в мозг, и       |
|ишемический инсульт, возникающий вследствие затруднения или прекращения       |
|поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождающийся            |
|размягчением участка мозговой ткани — инфарктом мозга. Хотя у большинства     |
|больных И. возникает внезапно, нередко ему предшествуют так называемые        |
|предвестники. Например, при гипертонической болезни и атеросклерозе           |
|усиливаются шум и тяжесть в голове, головная боль и головокружение, появляется|
|преходящая слабость руки или ноги, иногда резкая общая слабость.              |
|Геморрагический И. чаще происходит днем, нередко после стресса, эмоционального|
|напряжения. У больного наступает парез (паралич) рук и ног, обычно с одной    |
|стороны (например, правые рука и нога при кровоизлиянии в левое полушарие     |
|головного мозга), нарушается речь. Многие больные теряют сознание, не         |
|реагируют на окружающее; в первые часы бывают судороги, рвота, храпящее       |
|дыхание.                                                                      |
|Ишемический И. может произойти в любое время суток, однако чаще это происходит|
|ночью, во время сна, иногда он развивается постепенно. Например, сначала      |
|«немеет» рука, затем половина щеки, а в дальнейшем нарушается речь. В целом же|
|проявления И. обусловлены расположением кровоизлияния или инфаркта мозга, что |
|приводит к нарушению соответствующих функций мозга.                           |
|Вопрос о госпитализации больного с И. решает врач. В первые часы важно        |
|установить правильный диагноз, характер заболевания, поскольку лечение больных|
|с ишемическими и геморрагическими И. различно.                                |
|После И. у больных могут сохраняться более или менее длительное время         |
|различные нарушения сознания, двигательных функций (параличи, парезы),        |
|расстройства речи, чувствительности, мочеиспускания.                          |
|Восстановление нарушенных функций (движений, речи и др.) после инсульта       |
|происходит медленно, и ко времени выписки из больницы может быть далеко не    |
|полным. Поэтому по возвращении домой больной нуждается в особом уходе. Прежде |
|всего, необходимо строго соблюдать некоторые гигиенические условия. Матрац на |
|постели больного должен быть ровным и нежестким, простыня — без складок. Это  |
|способствует предупреждению пролежней и других осложнений. Если больной       |
|пользуется «уткой» или судном, то под них кладут клеенку, покрытую пеленкой,  |
|которую после туалета легко сменить. Больного ежедневно подмывают и делают    |
|общие обтирания камфорным спиртом или туалетной водой. При кормлении лежачему |
|больному приподнимают голову или придают ему полусидячее положение. Пища      |
|должна быть легкоусвояемой, а жидкость следует давать из поильника или через  |
|полиэтиленовую трубочку.                                                      |
|Если больной после И. остается дома или после выписки из стационара ему       |
|предписан постельный режим, нужно следить за его правильным положением в      |
|постели. Когда больной лежит на спине, к кровати со стороны парализованной    |
|руки ставят табуретку, на нее кладут большую подушку, угол которой должен     |
|находиться под плечевым суставом. Руку разгибают в локтевом суставе, на кисть |
|с ладонной поверхности с разведенными и выпрямленными пальцами накладывают    |
|лонгетку, вырезанную из фанеры и доходящую до середины предплечья. Ее         |
|обертывают ватой и бинтом, а затем другим бинтом привязывают к кисти и        |
|предплечью. Разогнутую руку поворачивают ладонью вверх, отводят в сторону под |
|углом в 90° и укладывают на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и вся|
|рука были на одном уровне, в горизонтальной плоскости. Это предупреждает      |
|развитие тугоподвижности и боли в плечевом суставе. Между рукой и грудной     |
|стенкой помещают валик из марли и ваты. Чтобы сохранить приданное руке        |
|положение, на нее кладут мешочек с песком.                                    |
|Парализованную ногу сгибают в коленном суставе на 15—20°, под колено          |
|подкладывают валик из ваты и марли. Стопу сгибают под углом в 90° и удерживают|
|в таком положении ящиком, обтянутым стеганым ватником, каким-либо футляром, в |
|который больной упирается подошвой.                                           |
|Когда больного поворачивают на здоровый бок, парализованным конечностям       |
|придают другое положение. Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и       |
|укладывают на подушку, ногу также сгибают в тазобедренном, коленном и         |
|голеностопном суставах и тоже кладут на подушку.                              |
|Поворачивать больного со спины на бок и наоборот и укладывать в               |
|рекомендованных положениях следует через каждые 11/2—2 ч. Во время еды,       |
|лечебной гимнастики и массажа, а также послеобеденного отдыха и ночного сна   |
|руке и ноге специального положения придавать не надо.                         |
|Независимо от степени остаточного нарушения движений по рекомендации лечащего |
|врача назначают лечебную гимнастику, больного учат садиться, подтягиваясь за  |
|лямку, привязанную к спинке кровати. Сидящему надо положить за спиной подушку |
|(лучше две подушки), чтобы ему не требовалось усилий для удержания тела в     |
|таком положении. Тех, кто может самостоятельно, без напряжения сидеть в       |
|постели, надо учить пересаживаться на стоящий рядом с постелью стул или       |
|кресло-качалку. Больного, который может вставать, обучают правильной ходьбе — |
|сначала с помощью особой трости («козелок» с четырьмя ножками), потом с       |
|обыкновенной тростью и, наконец, без нее. Все мероприятия по активизации      |
|больного в домашних условиях (обучение сидеть, ходить) проводят под контролем |
|медработника. Программу занятий по лечебной гимнастике составляют невропатолог|
|и методист по лечебной физкультуре. При расстройствах речи проводят           |
|логопедические занятия по специальной программе. Как правило, занятия по      |
|восстановлению речи и лечебную гимнастику начинают в стационаре, а затем      |
|продолжают в домашних условиях и, наконец, амбулаторно. При легких остаточных |
|явлениях И. рекомендуют санаторное лечение, предпочтительно в привычных       |
|климатических условиях. Реабилитация больных, перенесших И., процесс          |
|длительный, восстановление функций происходит не в полной мере и не всегда.   |
|                                                                              |
|                                                                              |
|Массаж сердца                                                                 |
|[pic]        |Массаж сердца — механическое воздействие на сердце после его    |
|Рис. 1. Место|остановки с целью восстановления его деятельности и поддержания |
|соприкосновен|непрерывного кровотока до возобновления работы сердца.          |
|ия руки и    |Показаниями к М. с. являются все случаи остановки сердца. Сердце|
|грудины при  |может перестать сокращаться от различных причин: спазма         |
|непрямом     |коронарных сосудов, острой сердечной недостаточности, инфаркта  |
|массаже      |миокарда, тяжелой травмы, поражения молнией или электрическим   |
|сердца.      |током и т.д. Признаки внезапной остановки сердца — резкая       |
|[pic]        |бледность, потеря сознания, исчезновение пульса на сонных       |
|Рис. 2.      |артериях, прекращение дыхания или появление редких, судорожных  |
|Положение    |вдохов, расширение зрачков.                                     |
|больного и   |Существуют два основных вида массажа сердца: непрямой, или      |
|оказывающего |наружный (закрытый), и прямой, или внутренний (открытый).       |
|помощь при   |Непрямой М. с. основан на том, что при нажатии на грудь спереди |
|непрямом     |назад сердце, расположенное между грудиной и позвоночником,     |
|массаже      |сдавливается настолько, что кровь из его полостей поступает в   |
|сердца.      |сосуды. После прекращения надавливания сердце расправляется и в |
|[pic]        |полости его поступает венозная кровь.                           |
|Рис. 3. Схема|Непрямым М. с. должен владеть каждый человек. При остановке     |
|непрямого    |сердца его надо начинать как можно скорее. Наиболее эффективен  |
|массажа      |М. с., начатый немедленно после остановки сердца. Для этого     |
|сердца.      |больного или пострадавшего укладывают на плоскую твердую        |
|             |поверхность — землю, пол, доску (на мягкой поверхности, например|
|             |постели, М. с. проводить нельзя). Оказывающий помощь становится |
|             |слева или справа от пострадавшего, кладет ладонь на грудь       |
|             |пострадавшего таким образом, чтобы основание ладони             |
|             |располагалось на нижнем конце его грудины (рис. 1,2). Поверх    |
|             |этой ладони помещает другую для усиления давления, и сильными,  |
|             |резкими движениями, помогая при этом всей тяжестью тела,        |
|             |осуществляют быстрые ритмичные толчки один раз в секунду (рис.  |
|             |3). Грудина при этом должна прогибаться на 3—4 см, а при широкой|
|             |грудной клетке — на 5—6 см. После каждого надавливания руки     |
|             |приподнимают над грудной клеткой, чтобы не препятствовать ее    |
|             |расправлению и наполнению сердца кровью. Для облегчения притока |
|             |венозной крови к сердцу ногам пострадавшего придают возвышенное |
|             |положение.                                                      |
|             |Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста   |
|             |ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину      |
|             |одним-двумя пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает   |
|             |ребенка на спину головой к себе, охватывает ребенка так, чтобы  |
|             |большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной|
|             |клетки, а концы их на нижней трети грудины, остальные пальцы    |
|             |подкладывает под спину. Детям старше 1 года до 7 лет массаж     |
|             |сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более  |
|             |старшим — обеими кистями (как взрослым). Во время массажа       |
|             |грудная клетка должна прогибаться на 1—11/2 см у новорожденных, |
|             |на 2—21/2 см у детей 1—12 мес., на 3—4 см у детей старше 1 года.|
|             |Число надавливаний на грудину в течение 1 мин должно            |
|             |соответствовать средней возрастной частоте пульса, которая      |
|             |составляет: у новорожденных 140, у детей 6 мес. — 130—135,      |
|             |1 года — 120—125, 2 лет — 110—115, 3 лет — 105—110, 4 лет —     |
|             |100—105, 5 лет — 100, 6 лет — 90—95, 7 лет — 85—90, 8—9 лет —   |
|             |80—85, 10—12 лет — 80, 13—15 лет — 75 ударов в 1 мин.           |
|             |Непрямой массаж сердца обязательно сочетают с искусственным     |
|             |дыханием. Массаж сердца и искусственное дыхание удобнее         |
|             |проводить двум лицам. При этом один из оказывающих помощь делает|
|             |одно вдувание воздуха в легкие, затем другой производит пять    |
|             |сдавлений грудной клетки.                                       |
|             |Непрямой М. с. — простая и эффективная мера, позволяющая спасти |
|             |жизнь больным и пострадавшим; он применяется в порядке первой   |
|             |помощи. Успех наружного М. с. определяется по сужению зрачков,  |
|             |появлению самостоятельного пульса и дыхания. Массаж сердца      |
|             |должен проводиться до прибытия врача.                           |
|             |Прямой М. с. заключается в периодическом сдавливании сердца     |
|             |рукой, введенной в полость грудной клетки. Этот вид М. с.       |
|             |применяет только хирург в случае остановки сердца при операции  |
|             |на органах грудной полости.                                     |
|[pic]        |Реанимация                                                      |
|Рис. 1. Точки|Реанимация — восстановление жизненно важных функций организма   |
|определения  |(прежде всего дыхания и кровообращения). Реанимацию проводят    |
|пульса на    |тогда, когда отсутствует дыхание и прекратилась сердечная       |
|артериях и   |деятельность или обе эти функции угнетены настолько, что        |
|место        |практически и дыхание, и кровообращение не обеспечивают         |
|выслушивания |потребности организма.                                          |
|тонов сердца.|Механизм умирания чрезвычайно сложен и; возможность реанимации  |
|             |основана на том, что, во-первых, смерть никогда не наступает    |
|[pic]        |сразу — ей всегда предшествует переходная стадия, так называемое|
|Рис. 2.      |терминальное состояние; во-вторых, изменения, происходящие в    |
|Освобождение |организме при умирании, не сразу приобретают необратимый        |
|полости рта и|характер и при достаточной сопротивляемости организма и         |
|глотки от    |своевременном оказании помощи могут быть полностью устранены.   |
|инородных    |В терминальном состоянии различают агонию и клиническую смерть. |
|тел, слизи   |Агония характеризуется затемненным сознанием, резким нарушением |
|или инородных|сердечной деятельности и падением артериального давления,       |
|масс.        |отсутствием пульса, расстройством дыхания, которое становится   |
|[pic]        |неритмичным, поверхностным, судорожным. Кожа холодная, с бледным|
|Рис. 3.      |или синюшным оттенком. После агонии наступает клиническая       |
|Некоторые    |смерть — состояние, при котором отсутствуют основные признаки   |
|реанимационны|жизни (сердцебиение и дыхание), но еще не развились необратимые |
|е            |изменения в организме, характеризующие биологическую смерть.    |
|мероприятия. |Клиническая смерть длится 3—5 мин. Это время необходимо         |
|             |использовать для реанимации. После наступления биологической    |
|             |смерти оживление невозможно.                                    |
|             |Действия при Р. направлены прежде всего на устранение причин    |
|             |умирания и восстановление функций дыхания и кровообращения.     |
|             |Оживить можно только жизнеспособный организм. К реанимации      |
|             |следует прибегать при умирании от тяжелой механической травмы, в|
|             |т. ч., осложненной травматическим шоком и кровотечением, от     |
|             |действия электрического тока, острого отравления, удушья или    |
|             |утопления, термических ожогов, общего замерзания т. п.          |
|             |Практически любая критическая ситуация, заканчивающаяся         |
|             |внезапной смертью, является показанием к незамедлительной       |
|             |реанимации. При этом, чем раньше она начата, тем вероятнее      |
|             |успех. Несколько минут, отделяющих состояние клинической смерти |
|             |от биологической, не оставляют времени на разговоры, размышления|
|             |и ожидания: при терминальном состоянии минимальная, но          |
|             |своевременно оказанная помощь бывает эффективнее сложнейших     |
|             |врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после |
|             |клинической смерти. Поскольку на месте происшествия не всегда   |
|             |может оказаться медработник, знать основные приемы реанимации и |
|             |уметь их правильно применить должен каждый взрослый человек.    |
|             |Более того, работникам милиции, транспорта, пожарным и людям    |
|             |других профессий, постоянно сталкивающимся с подобного рода     |
|             |ситуациями, это необходимо для квалифицированного выполнения    |
|             |профессиональных обязанностей.                                  |
|             |Основными методами Р. являются искусственное дыхание и массаж   |
|             |сердца. После того, как была доказана физиологическая           |
|             |пригодность для дыхания выдыхаемого человеком воздуха, появилась|
|             |возможность проводить искусственное дыхание, не прибегая к      |
|             |специальной аппаратуре. Не менее важно было установить, что у   |
|             |людей, находящихся в бессознательном состоянии, западение языка |
|             |служит основным препятствием для поступления воздуха в легкие и |
|             |что с помощью таких простых приемов, как разгибание головы,     |
|             |выдвижение вперед нижней челюсти, выведение языка из полости    |
|             |рта, это препятствие можно легко устранить. Было также доказано,|
|             |что ритмичными давлениями на грудину можно смоделировать работу |
|             |сердца и обеспечить перемещение крови в количестве, достаточном |
|             |для поддержания кровотока в жизненно важных органах.            |
|             |На основе этих и некоторых других исследований была разработана |
|             |программа АВС (азбука оживления), представляющая комплекс строго|
|             |последовательных, логически и научно обоснованных лечебных      |
|             |мероприятий. Не соблюдая требований этой программы, нельзя      |
|             |рассчитывать на успех оживления. Важнейшими ее достоинствами    |
|             |являются азбучная простота приемов, их доступность населению и, |
|             |следовательно, возможность проведения реанимации даже в обычных |
|             |бытовых условиях. Простая констатация внезапной остановки сердца|
|             |(о чем можно судить по отсутствию пульса на сонной или бедренной|
|             |артерии), резкого ослабления сердечной деятельности,            |
|             |сопровождающегося отсутствием пульса на лучевой артерии (рис.   |
|             |1), или угрожающего жизни состояния (отсутствие самостоятельного|
|             |дыхания или грубые его расстройства) указывают на необходимость |
|             |приступить к оживлению.                                         |
|             |Оживление по программе АВС осуществляется в три приема,         |
|             |выполняемых строго последовательно. В первую очередь            |
|             |обеспечивают восстановление проходимости дыхательных путей (А). |
|             |Для этого больного или пострадавшего укладывают на спину, голову|
|             |максимально запрокидывают назад, а нижнюю челюсть выдвигают     |
|             |вперед, чтобы зубы этой челюсти располагались впереди верхних   |
|             |зубов. После этого пальцем (лучше его обмотать носовым платком) |
|             |круговым движением обследуют полость рта и освобождают ее от    |
|             |инородных предметов (песок, куски пищи, зубные протезы и т.п.), |
|             |рвотных масс и слизи (рис. 2). Все это делают быстро, но        |
|             |осторожно, не нанося дополнительных травм. Убедившись, что      |
|             |дыхательные пути свободны, приступают ко второму приему (В) —   |
|             |искусственному дыханию методом рот в рот или рот в нос. При     |
|             |работающем сердце искусственное дыхание продолжают до полного   |
|             |восстановления самостоятельного. К остановке дыхания быстро     |
|             |присоединяется остановка сердца (рис. 3). Поэтому, как правило, |
|             |одновременно обеспечивают и восстановление кровообращения (С) с |
|             |помощью наружного массажа сердца. Для этого скрещенные ладони   |
|             |рук размещают строго посередине грудины, в нижней ее трети,     |
|             |ритмично и энергично надавливают на нее. При этом сердце        |
|             |сдавливается между грудиной и позвоночником, и кровь изгоняется |
|             |из сердца, а во время паузы грудная клетка расправляется и      |
|             |полости сердца вновь заполняются кровью. Для массажа сердца надо|
|             |использовать не только силу рук, но и тяжесть всего тела.       |
|             |Успех реанимации во многом зависит от правильного выполнения    |
|             |массажа сердца и искусственного дыхания, а также от             |
|             |рационального их сочетания при одновременной остановке сердца и |
|             |дыхания. Когда реанимация осуществляется одним человеком, что   |
|             |чрезвычайно трудно и утомительно, рекомендуется соотношение     |
|             |2:15, т. е. через каждые два быстрых вдувания воздуха в легкие  |
|             |производят пятнадцать сдавлений грудной клетки с интервалом в   |
|             |1 с. Если помощь оказывают два человека, один из них проводит   |
|             |массаж сердца, а другой — искусственное дыхание, их действия    |
|             |обязательно должны быть согласованы, т.к. если, например, во    |
|             |время вдувания воздуха в легкие сильно сжать грудную клетку, то |
|             |не только не будет пользы от такого «вдоха», но может произойти |
|             |разрыв легкого. Во избежание этого рекомендуется соотношение    |
|             |1:5, т. е. один из оказывающих помощь делает одно вдувание      |
|             |воздуха в легкие, затем другой производит пять сдавлений грудной|
|             |клетки.                                                         |
|             |Далеко не всегда эти меры приводят к восстановлению дыхания и   |
|             |сердечных сокращений, но они, несомненно, отдаляют необратимые  |
|             |изменения и увеличивают промежуток времени, в течение которого  |
|             |может быть оказана успешная врачебная помощь.                   |