Общие сведения
Ф.И.О. 
Возраст 26 лет
Профессия: водитель
Место работы не работает,
инвалид II группы.
Место жительства г.
Самара
Дата поступления в
клинику 23.03.2006г
Жалобы
На момент курации больной
предъявлял жалобы, на резкое снижение зрения («пелена» перед глазами), тремор
рук, слабость в ногах после физической нагрузки, головокружение (особенно при
ходьбе), шаткость походки, нарушение мочеиспускания.
Анамнез
Считает себя больным с 20
летнего возраста, когда во время службы в армии, отметил снижение зрения левого
глаза, которое быстро восстановилось без лечения, накануне перенес Грипп на
ногах. По поводу ухудшения зрения обращался к окулисту, патологии врач не
выявил. В 2001 году снизилось зрение обоих глаз, онемение левой половины лица.
Спустя некоторое время онемение левой половины лица прошло, но зрение не
восстановилось («пелена» перед глазами). В ноябре 2003 года был
госпитализирован в СОКБ им. Калинина, на момент поступления предъявлял жалобы
на: полную утрату зрения, сильную слабость (не мог передвигаться без
посторонней помощи), головокружение, сильную головную боль, тошноту и
однократную рвоту. Был выписан с диагнозом: Рассеянный склероз цереброспинальная
форма, ремиттирующее течение. В марте 2006 года почувствовал себя хуже, к
вышеописанным симптомам присоединился тремор рук, шаткость походки,
головокружение. В связи, с чем вызвал скорую помощь и был доставлен в СОКБ им.
Калинина в с диагнозом: Рассеянный склероз ремитирующее течение, был
госпитализирован в отделение неврологии и нейрохирургии.
Общий
анамнез
Родился 4 июля 1979г. в
городе Самара. Был единственным ребенком в семье. Рос и развивался в
соответствии полу и возрасту. ОРВИ один раз в год. В 16 лет перелом правого
предплечья. Закончил 10 классов средней общеобразовательной школы. Служил в тыловых
войсках на базах горючего в г. Кинель, работал со всеми видами топлива. После
увольнения устроился водителем, кем и работал до недавнего времени. В данное
время не работает по причине инвалидности. Женат, имеет одного ребенка. Не
курит, спиртные напитки не употребляет. Болезнь Боткина, венерические
заболевания, туберкулез отрицает. Наследственные заболевания нервной системы в
семье не выявлены.
Данные
объективного исследования
Общее состояние
удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,5
С, рост 167 см, вес 72кг. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые бледные. Напряжение
и эластичность, влажность кожи нормальные. Слизистые чистые, незначительный
налёт на языке. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Подкожно-жировой слой развит умеренно.
Форма черепа –
нормоцефалическая., рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация
позвоночника s-образная. Деформации костей и
суставов нет, болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Перкуссия
остистых отростков позвоночника, паравертебральных точек безболезненна.
Форма грудной клетки
правильная. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон.
Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Хрипов и шумов нет.
Сердечно-сосудистая
система в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту.
АД 120 и 80 мм. рт. ст.
Живот симметричный,
округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Печень
и селезёнка не пальпируются.
Область почек без
изменений. Почки не пальпируются.
Щитовидная железа не
увеличена. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу
и возрасту.
Неврологический
статус
Общемозговые симптомы:
головокружение.
Менингеальные симптомы:
Глазо-лицевой феномен
Ригидность затылочных
мышц
Симптом Кернига отрицательны.
Симптом Брудзинского
Черепно-мозговые
нервы




















I
Обоняние сохранено


II
VISUS OU=0,4; Острота зрения снижена, стеклами не
корригируется. Поля зрения сохранены. Атрофия зрительных нервов.


III–IV-VI
Глазные щели s=d, зрачки s=d;
движение глазных яблок в полном объеме.


V
Чувствительность лица не нарушена. Тригеминальные точки — безболезненны


VII
Корнеальные рефлексы – низкие; Ассиметрия носогубных
складок.


VIII
SNy горизонтальный и вертикальный среднеразмашистый, Ny положения – нет. Головокружение —
системное, слух сохранен.


IX-X
Носовой оттенок голоса. Глотание не нарушено. Глотательный
рефлекс вызывается, мягкое небо подвижное.


XI
Движение головы в полном объеме. Атрофии мышц шеи и
плечевого пояса нет.


XII
Положение языка во рту — срединное. Атрофии мышц языка нет,
фибриллярных подергиваний – нет.




Чувствительная
сфера
Симптомы натяжения: Нери,
Лассега, Вассермана – отрицательны. Нарушение поверхностной и глубокой
чувствительности не выявлено. Пальпация нервных стволов безболезненна.
Двигательная
сфера
Походка атактическая.
Сила мышц рук —5б, ног—3б. Тонус в руках понижен
проксимально — 4б; в ногах повышен, спастического типа — 8б.
Координационные пробы: ПНП
— промахивается с двух сторон.
ПКП — с интенцией мимо
попадает с двух
сторон.
В позе Ромберга – падает.
Гиперкинезы — гиперкинез головы.
Рефлекторная
сфера
Сухожильные рефлексы с
рук s  d высокие, с ног s   d высокие;
Брюшные рефлексы –
отсутствуют.
Патологические рефлексы: кистевые
– отсутствуют
Стопные – положительный
симптом
Бабинского с двух сторон.
Рефлексы орального автоматизма
– положительный хоботковый рефлекс.
Вегетативная
нервная система
Синдром Бернара – Горнера
отрицательный. Цвет кожи нормальной окраски, пигментация, потоотделение в
пределах нормы. Трофических нарушений не выявлено. Орто — и клиностатические
пробы отрицательны. Симптом Ашнера отрицательный. Функция тазовых органов –
задержка мочеиспускания.
Высшие
корковые функции
Состояние сознания ясное.
Ориентируется во времени и месте, вступает в контакт с окружающими. Общий
уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию.
Эмоциональное состояние – эйфория.
Предварительный диагноз
Рассеянный склероз ремиттирующее
течение, обострение выраженное. Выраженный вестибуло-атактический синдром,
умеренно выраженный нижний парапарез. Нарушение функций тазовых органов.
Частичная атрофия зрительных нервов.
24.03.2006г.
Подпись куратора: Жилина
Н.И.
План обследования
1. 
Общий анализ
крови
2. 
Общий анализ мочи
3. 
Кровь на группу
крови и Rh
4. 
Кровь на RW
5. 
Кровь на ВИЧ
6. 
Кровь на HbsAg
7. 
Б/х крови на
общий белок, общий билирубин, глюкозу, холестерин
8. 
МРТ
9. 
Консультация
окулиста
8. Данные дополнительных методов
исследования
1. Анализ крови на сахар от
24.03.2006г.
Ф.И.О. больного –
Пендюхов А.В. 26 лет.
Результаты исследования –
6,9 мм/л.
2.Анализ мочи от
24.03.2006г.
Urea 4, 9 мкмоль/л
Bilt 13, 4 мкмоль/л
Сrea 73 мкмоль/л
3. Общий анализ крови от
24.03.2006г.






























WBC
19,3 k/ml
RPW
15,3%


RBC
5,02 m/ml
PLT
144 k/ul


HGB
149 g/l
MPV
13,0 fl


HCT
42,5%
NEU
88,3%


MCV
84,5 fl
LYM
7,35%


MCH
29,7 pg
MONO
4,02%


MCHC
351 g/l
BASO
0,261%




4. Осмотр окулиста от
24.03.2006г.
WD = 0,1 нк
WS = 0,07 нк
Глазное дно – диски бледные
больше слева, границы четкие, артерии сужены.
Заключение: Частичная
атрофия зрительных нервов.


Заключение
рассеянный склероз обострение
ремиттирующий
Заключительный диагноз:
Рассеянный склероз ремиттирующее
течение, обострение выраженное. Выраженный вестибуло-атактический синдром,
умеренно выраженный нижний парапарез. Нарушение функций тазовых органов.
Частичная атрофия зрительных нервов.
25.03.2006г.
Подпись куратора: Жилина
Н.И.
Обоснование диагноза: Данный диагноз ставится на основании
жалоб больного – нарушение зрения («пелена» перед глазами), тремор рук,
головокружение (особенно при ходьбе), шаткость походки, слабость ног после
физической нагрузки; данных анамнеза – начало развития заболевания после острой
инфекции, постепенное, медленное прогрессирование болезни, обострение в 2003году.
Объективно – задержка мочеиспускания. На основании неврологического статуса:
нарушения со стороны II,
VII, VIII ЧМН, нарушения со стороны
двигательной сферы — походка атактическая, снижение силы мышц ног до 3б,
снижение тонуса в руках проксимально до 4б; в ногах – повышение спастического
типа до 8б.
Гиперкинез головы. Координационные
пробы: ПНП — промахивается с двух сторон. ПКП — с интенцией мимо попадает с
двух сторон. В позе Ромберга – падает. Гиперрефлексия верхних (s  d) и нижних (s  d) конечностей. Положительные
патологические симптомы Бабинского и стопные симптомы. Положительный хоботковый
рефлекс. Нарушение высших корковых функций – эйфория. На основании осмотра
окулиста: Глазное дно – диски бледные больше слева, границы четкие, артерии
сужены. Заключение: Частичная атрофия зрительных нервов.
Лечение
#
1. Rp. : Glycini 0,9
Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.
#
2. Rp. : Tab. “Betoserci”
Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.
#
3. Rp. : Aeviti
Signa. По 1 капсуле 3 раза в день.
#
4. Rp. : Anaprilini 40 mg
Signa. По ¼ таблетки 2 раза в день.
#
5. Rp. :
Betaferon 8 млн МЕ
Signa. П/к в 21:00.
#
6. Rp. :
Dexametazon 24 mg
Signa. В/м. По схеме.
#
7. Rp. : Vinpocetini 2,0
Sol. Natrii
chloridi 0,9% 200 ml
Signa. В/в капельно.
25.03.2006г.
Подпись куратора: Жилина
Н.И.
Дневники
От 27.03.2006г. 15:30
Сознание ясное, положение
активное, эмоциональное состояние – эйфория. Больной предъявляет жалобы на плохое
зрение («пелена»),слабость в ногах после ходьбы, шаткость походки,
головокружение при ходьбе, тремор рук и задержку мочеиспускания.
Дыхание везикулярное, ЧД
19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 80 в минуту. Живот мягкий
безболезненный.
Неврологический статус: сохраняются
снижение остроты зрения, ассиметрия носогубных складок, горизонтальный и
вертикальный нистагм. Походка атактическая, тонус в ногах 6б, сила мышц ног 4б.
ПНП — промахивается с двух сторон, ПКП — с интенцией мимо попадает с двух
сторон. В позе Ромберга – падает. Гиперрефлексия верхних конечностей и левой
ноги. Нарушение функции тазовых органов – нарушени мочеиспускания.
Подпись куратора: Жилина
Н.И.
От 28.03.2006г. 16:00
Сознание ясное, положение
активное, эмоциональное состояние – эйфория. Больной предъявляет жалобы на
слабость в ногах после ходьбы, шаткость походки, головокружение при ходьбе,
тремор рук. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм
правильный с ЧСС 74 в минуту. Живот мягкий безболезненный.
Неврологический статус:
ассиметрия носогубных складок, горизонтальный и вертикальный нистагм. Походка
атактическая, тонус в ногах 6б, сила мышц ног 4б. ПНП — промахивается с двух
сторон, ПКП — с интенцией мимо попадает с двух сторон. В позе Ромберга –
значительно наклоняется в обе стороны. Гиперрефлексия верхних конечностей и
левой ноги. Подпись
куратора: Жилина Н.И.